2020外科主治医师《相关及专业》第十一章知识点：炎性肠病

炎性肠病

　　【大纲】

　　(1)克隆病、

　　(2)溃疡性结肠炎——临床表现与治疗

　　(3)肠结核——临床表现与诊断

　　(4)假膜性肠炎——临床表现和治疗

　　(一)克罗恩病

　　又称局限性肠炎，以回肠末端最多见。

　　病变特点：呈节段性跳跃式分布。

　　病变肠管与正常肠管分界线明显。

　　病变：

　　·炎性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜下层增厚使黏膜隆起→鹅卵石样改变。

　　·肠壁增厚、僵硬、瘢痕收缩导致肠腔狭窄;

　　·肠管穿孔→腹腔脓肿或肠内、外瘘。

　　1.临床表现

　　最常见的症状：腹痛和腹泻。

　　还有低热、乏力、消瘦、贫血等。

　　重要补充：克罗恩病的X线和结肠镜检结果·

　　2.治疗

　　(1)内科治疗为主——激素，硫唑嘌呤以及磺胺类药。

　　·手术指征——重新整理版：

　　①2个严重——疑有癌变、结核;

　　②5个并发症：机械性肠梗阻/急性肠穿孔/大出血/慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘/重度肠道外合并症如关节病、肛周感染等。

　　(二)溃疡性结肠炎

　　◆直肠与结肠;

　　◆累及黏膜及黏膜下层——半层溃疡·;

　　◆病变呈连续性上延，非跳跃式改变;有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉;

　　◆后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄。

　　◆严重者——结肠穿孔。

　　1.临床表现

　　主要症状：腹泻，急性期可达10～20次/天;

　　有黏液或脓血便，合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦等。

　　·活动期重要表现——黏液脓血便。

　　·大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无;重者每日>10次。

　　·粪质亦与病情有关：多数为糊状，重者稀水样。

　　2.纤维结肠镜检查：

　　·黏膜明显充血、水肿、增厚呈颗粒状，质脆易出血、小溃疡。

　　3.X线钡剂造影：

　　A.结肠袋消失，肠管僵直(补充：铅管样)、缩短;

　　B.肠壁缘呈锯齿状(小溃疡)或溃疡龛影;

　　C.多发性息肉阴影等。

　　暴发型：可有中毒性巨结肠或肠穿孔。

　　为什么出现中毒性巨结肠?

　　结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张;

　　以横结肠为最严重。

　　【补充——重要考点：中毒性巨结肠】

　　1.诱因：

　　A.低钾

　　B.钡剂灌肠

　　C.使用抗胆碱能药物

　　D.使用阿片类制剂。

　　2.临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。

　　3.X线：结肠扩大，结肠袋形消失。

　　2.治疗

　　(1)内科为主——激素、免疫抑制剂、止泻剂。

　　(2)外科指征——重新整理版“224”：

　　①2个不愈——久治不愈/重症型，内科治疗病情恶化。

　　②2个特重——癌变/中毒性巨结肠。

　　③4个并发症——肠梗阻(机械性)/急性肠穿孔/不能控制的消化道大出血/肠外并发症(特别是关节炎)不断加重。

　　克罗恩病VS溃结(重要!)

　　(三)肠结核

　　1.临床表现

　　好发于回肠末端和回盲部，继发于肺结核。

　　(1)局部——大便习惯改变：腹泻和便秘交替，腹泻为主。慢性腹部隐痛;右下腹触及较固定的包块。

　　(2)全身——午后低热、盗汗、消瘦。

　　2.诊断——有补充【】

　　(1)X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。

　　①跳跃征象：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，充盈不佳，排空很快。

　　②黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。

　　③肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

　　(2)结肠镜检查——确诊。

　　溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状);

　　炎性息肉;

　　肠腔变窄。

　　活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

　　(3)实验室检查

　　①血——中度贫血;

　　血沉——明显增快，可作为评价结核病活动程度的指标。

　　②粪便——糊样。

　　③结核菌素试验：强阳性。

　　(四)假膜性肠炎——“抗生素相关性肠炎”。

　　见于腹部大手术后应用广谱抗生素后4～6天。

　　原因：

　　大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡，导致抗生素耐药菌群(艰难梭状芽胞杆菌、金葡)在肠道内大量繁殖，产生毒素作用于肠道。

　　1.临床表现

　　主要表现为腹泻，水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，内含有黏液和脱落的假膜。

　　可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。

　　部分有血性便。

　　严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。

　　暴发者：可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等。

　　大便涂片及纤维结肠镜检——协助诊断。

　　2.治疗

　　①立即停用相关抗生素。

　　②积极纠正水电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时肠外营养支持。

　　③口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物;考来烯胺(消胆胺)及考来替泊(降胆宁)对抗毒素;止泻药与皮质激素。

　　④乳酸杆菌制剂，或用正常人粪便灌肠——恢复正常肠道菌群。

　　⑤疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者——手术减压或肠造瘘术。

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