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2020外科主治医师《相关及专业》第十一章知识点:炎性肠病

中华考试网    2019-08-12   【

炎性肠病

  【大纲】

  (1)克隆病、

  (2)溃疡性结肠炎——临床表现与治疗

  (3)肠结核——临床表现与诊断

  (4)假膜性肠炎——临床表现和治疗

  (一)克罗恩病

  又称局限性肠炎,以回肠末端最多见。

  病变特点:呈节段性跳跃式分布。

  病变肠管与正常肠管分界线明显。

  病变:

  ·炎性肉芽肿和纤维组织增生,黏膜下层增厚使黏膜隆起→鹅卵石样改变。

  ·肠壁增厚、僵硬、瘢痕收缩导致肠腔狭窄;

  ·肠管穿孔→腹腔脓肿或肠内、外瘘。

  1.临床表现

  最常见的症状:腹痛和腹泻。

  还有低热、乏力、消瘦、贫血等。

  重要补充:克罗恩病的X线和结肠镜检结果·

X线钡餐造影

A.炎症性病变,节段性分布
可见:黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成
B.跳跃征:由于病变肠段激惹及痉挛,钡剂很快通过而不停留该处;
C.线样征:钡剂通过迅速而遗留一细线条状影,可能由肠腔严重狭窄所致;
D.肠袢分离:由于肠壁深层水肿,可见填充钡剂的肠袢分离。

结肠镜

A.纵行溃疡,病变肠段之间黏膜外观正常
B.病变呈节段性(非连续性)分布;
C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样
D.肠腔狭窄,炎性息肉;
E.活检:非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

  2.治疗

  (1)内科治疗为主——激素,硫唑嘌呤以及磺胺类药。

  ·手术指征——重新整理版:

  ①2个严重——疑有癌变、结核;

  ②5个并发症:机械性肠梗阻/急性肠穿孔/大出血/慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘/重度肠道外合并症如关节病、肛周感染等。

  (二)溃疡性结肠炎

  ◆直肠与结肠;

  ◆累及黏膜及黏膜下层——半层溃疡·;

  ◆病变呈连续性上延,非跳跃式改变;有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉;

  ◆后期肠壁增厚,纤维化,可导致结肠变形与狭窄。

  ◆严重者——结肠穿孔。

  1.临床表现

  主要症状:腹泻,急性期可达10~20次/天;

  有黏液或脓血便,合并左下腹痛、低热、乏力、贫血、消瘦等。

  ·活动期重要表现——黏液脓血便。

  ·大便次数及便血的程度反映病情轻重:轻者每日2~4次,便血轻或无;重者每日>10次。

  ·粪质亦与病情有关:多数为糊状,重者稀水样。

  2.纤维结肠镜检查:

  ·黏膜明显充血、水肿、增厚呈颗粒状,质脆易出血、小溃疡。

  3.X线钡剂造影:

  A.结肠袋消失,肠管僵直(补充:铅管样)、缩短;

  B.肠壁缘呈锯齿状(小溃疡)或溃疡龛影;

  C.多发性息肉阴影等。

  暴发型:可有中毒性巨结肠或肠穿孔。

  为什么出现中毒性巨结肠?

  结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积聚,引起急性结肠扩张;

  以横结肠为最严重。

  【补充——重要考点:中毒性巨结肠】

  1.诱因:

  A.低钾

  B.钡剂灌肠

  C.使用抗胆碱能药物

  D.使用阿片类制剂。

  2.临表:病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱,出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。

  3.X线:结肠扩大,结肠袋形消失。

  2.治疗

  (1)内科为主——激素、免疫抑制剂、止泻剂。

  (2)外科指征——重新整理版“224”:

  ①2个不愈——久治不愈/重症型,内科治疗病情恶化。

  ②2个特重——癌变/中毒性巨结肠。

  ③4个并发症——肠梗阻(机械性)/急性肠穿孔/不能控制的消化道大出血/肠外并发症(特别是关节炎)不断加重。

  克罗恩病VS溃结(重要!)

 

克罗恩病

溃结

图示

常见部位

以回肠末端最多见

直肠与结肠

病变特点

节段性,跳跃性

连续性,非跳跃性

病理累及层次

全层

黏膜及黏膜下层

溃疡

深,裂隙状

穿孔、内瘘外瘘

少见

典型X线

鹅卵石征、跳跃征

锯齿状、铅管征

  (三)肠结核

  1.临床表现

  好发于回肠末端和回盲部,继发于肺结核。

  (1)局部——大便习惯改变:腹泻和便秘交替,腹泻为主。慢性腹部隐痛;右下腹触及较固定的包块。

  (2)全身——午后低热、盗汗、消瘦。

病理类型

结局【小结】

溃疡型

A.穿孔
B.肠瘘
C.局限脓肿

增生型

A.肠腔狭窄
B.周围组织器官粘连,肠梗阻

  2.诊断——有补充【】

  (1)X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。

  ①跳跃征象:溃疡型,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,充盈不佳,排空很快。

  ②黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状。

  ③肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

  (2)结肠镜检查——确诊。

  溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状);

  炎性息肉;

  肠腔变窄。

  活检:干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

  (3)实验室检查

  ①血——中度贫血;

  血沉——明显增快,可作为评价结核病活动程度的指标。

  ②粪便——糊样。

  ③结核菌素试验:强阳性。

  (四)假膜性肠炎——“抗生素相关性肠炎”。

  见于腹部大手术后应用广谱抗生素后4~6天。

  原因:

  大量广谱抗生素破坏了肠道的正常菌群平衡,导致抗生素耐药菌群(艰难梭状芽胞杆菌、金葡)在肠道内大量繁殖,产生毒素作用于肠道。

  1.临床表现

  主要表现为腹泻,水样大便,呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便,内含有黏液和脱落的假膜。

  可伴腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀和白细胞升高。

  部分有血性便。

  严重的水样便可导致脱水和电解质紊乱、休克、循环衰竭而死亡。

  暴发者:可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等。

  大便涂片及纤维结肠镜检——协助诊断。

  2.治疗

  ①立即停用相关抗生素。

  ②积极纠正水电解质紊乱,抢救中毒性休克,必要时肠外营养支持。

  ③口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物;考来烯胺(消胆胺)及考来替泊(降胆宁)对抗毒素;止泻药与皮质激素。

  ④乳酸杆菌制剂,或用正常人粪便灌肠——恢复正常肠道菌群。

  ⑤疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者——手术减压或肠造瘘术。

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