2020外科主治医师《相关及专业》第十一章知识点：肠梗阻+肠扭转

　　肠梗阻+二、肠扭转(插播)

　　(一)病因与分类(5)

分类依据	具体分类
1.原因	（1）机械性（器质性）	1）肠壁病变：最常见，如肿瘤、炎性狭窄等
		2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠等
		3）肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、异物等
	（2）动力性（肠壁肌肉运动功能失调所致）	麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎等所致
		痉挛性
	（3）血运性	因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行

　　机械性肠梗阻

　　1)肠壁病变：最常见——肿瘤、炎性狭窄。

　　2)肠管受压：粘连带压迫、肠扭转、肠套叠。

　　3)肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物。

　　肠套叠

分类依据	具体分类
2.肠壁血循环情况	单纯性：无肠管血运障碍
	绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死

分类依据	具体分类
3.梗阻部位	高位：空肠上段
	低位：回肠末端和结肠
4.梗阻程度	完全性：肠腔完全不通 → 闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，最易发生肠壁坏死和穿孔
	不完全性：肠腔部分不能通过
5.发展过程快慢	急性（多见）
	慢性，多为低位结肠梗阻

　　【回顾·】病因与分类(5)

　　(二)临床表现和诊断

　　1.临床表现

　　共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)

　　+腹部体征。

　　(1)症状——痛、吐、胀、闭

　　1)腹痛：

　　机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。

　　◆剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。

　　◆胀痛——麻痹性肠梗阻。

　　2)呕吐：

　　早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。

　　后期——反流性。

　　麻痹性——溢出性呕吐

　　·高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容

　　·低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性

　　3)腹胀：

　　高位——不明显;

　　低位及麻痹性——全腹显著腹胀;

　　肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。

　　4)排便排气停止：

　　完全性：不再排便排气。

　　高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。

　　(2)体征：

　　机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。

　　肠鸣音亢进、气过水音或金属音。

　　绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。肠鸣音

　　麻痹性——主要是腹膨隆。肠鸣音

　　(3)影像学检查：

　　常用——立位腹部透视或X线平片。

　　可见多数液气平面。

　　空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。

　　疑有肠套叠：钡灌肠摄片。

　　(4)实验室检查：

　　◆单纯性肠梗阻：早期(-)。病情发展、加重，有血液浓缩。

　　◆绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血(+)。

　　(三)单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别——极其重要!

　　下列情况，考虑绞窄(7)：

　　1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。

　　2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。

　　3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增高)。

　　4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。

　　5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。

　　6.积极非手术治疗无效。

　　7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。

　　怎么记?——原创记忆口诀()

　　腹痛剧烈持续疼，

　　呕吐出现早重频。

　　腹胀偏偏不对称，

　　大便呕吐为血性。

　　早期休克治无效，

　　腹膜刺激体温升。

　　孤立肠袢片中见，

　　腹腔积液现了身。

　　(四)机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别

	机械性	麻痹性
腹痛 呕吐 腹胀 肠鸣音 X线	阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛 明显（除结肠梗阻外） 除低位结肠梗阻外，可不明显 亢进↑ 梗阻近端部分肠管胀气，液平	持续性胀痛，较轻 不明显 显著，全腹 减弱、消失↓ 大、小肠均完全扩张

　　(五)高位与低位肠梗阻的鉴别

	高 位	低 位
腹痛部位 呕吐 呕吐物 腹胀 X线	中上腹 早、频 多为胃内容 不明显 无明显液平	中下腹 晚、少或无 粪性物 明显 有多个液平、阶梯状

　　(六)治疗

　　——原则：纠正全身病理生理变化+解除肠梗阻。

　　1.基本处理(无论是否手术，都需要)：

　　(1)胃肠减压。

　　(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

　　(3)防治感染：抗生素——针对大肠杆菌和厌氧菌。

　　(4)对症。

　　2.解除梗阻

	适应证	方法
非手术治疗	1.单纯性粘连性 2.麻痹性或痉挛性 3.炎症性不完全性 4.蛔虫或粪块所致 5.肠套叠早期	①基本处理 ②针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位 ◆如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗

　　【重要考点】肠绞窄的判断

　　①肠壁已呈黑色并塌陷;

　　②肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应;

　　③相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。

手术	（1）非手术治疗无效； （2）绞窄性； （3）肿瘤和先天性畸形引起	①解除病因	粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；
		②肠切除肠吻合术	用于肠管肿瘤、炎性狭窄、肠壁坏死；
		③短路手术	做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；
		④肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病	适用于一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻——目的：解除梗阻，使肠道通畅

　　插播——二、肠扭转

　　【大纲】

　　(1)病因

　　(2)临床表现

　　(3)治疗

　　·肠袢沿其系膜长轴扭转360°～720°——闭袢性肠梗阻。

　　·伴有系膜血管受压——肠绞窄。

　　·好发：小肠、乙状结肠和盲肠。

　　(一)病因

　　1.解剖因素：粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。

　　2.物理因素：饱餐后、粪便、肿瘤等。

　　3.动力因素：强烈的蠕动或体位的突然改变。

　　(二)临床表现

　　1.小肠扭转

　　·青壮年，饱餐剧烈活动后。

　　①症状：起病急剧发展迅速，腹痛起自脐周，放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重，呕吐频繁，并可出现早期休克。

　　②查体：腹部可触及有压痛的扩张肠袢。

　　③X线：液平面。

　　2.乙状结肠扭转

　　·有便秘习惯的老年人。

　　①症状：腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便。

　　②X线：巨大双腔充气的肠袢;

　　③钡剂灌肠——鸟嘴状改变。

　　3.盲肠扭转，少见。

　　①症状：腹痛、呕吐。

　　②体征：右下腹包块。

　　③X线：巨大的充气肠袢，钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。

　　(三)治疗——急症手术(严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死!)

　　1.若肠袢尚未坏死——扭转复位或固定。

　　2.已坏死——肠切除、肠吻合术。

　　3.乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状——试行纤维结肠镜检查或肛管置入减压以复位，但必须小心以防穿孔。

　　4.乙状结肠行单腔造口术，二期再行肠吻合手术。

　　【最后——肠梗阻·(七)病理和病理生理变化】

　　1.肠管

　　(1)急性单纯性机械性完全性肠梗阻：

　　梗阻部位以下：肠管空虚。

　　梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。

　　梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁发生血运障碍，有血性渗出物。

　　梗阻部位：可发生绞窄、穿孔——急性腹膜炎。

　　(2)麻痹性肠梗阻：

　　因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。

　　(3)慢性肠梗阻：

　　多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

　　2.全身

　　(1)体液丢失：

　　生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。

　　肠梗阻后：

　　①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失;

　　②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内;

　　③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出。

　　④肠绞窄——丢失大量血液。

　　结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代酸。

　　重要：部位不同，电解质紊乱不同

　　(2)感染和中毒：

　　细菌大量繁殖，产生的毒素和细菌从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。

　　(3)呼吸功能障碍：

　　因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。

　　(4)休克：

　　早期：体液丢失——低血容量性休克;

　　后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征——死亡。

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