2020年外科主治医师考试知识点辅导：急性肾衰竭

急性肾衰竭

　　各种原因引起的急性肾功能损害及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。

　　特点：尿量突然减少

　　①正常成人尿量：1000～2000ml/d

　　②少尿：<400ml/d

　　③无尿：<100ml/d

　　(一)病因

　　1.肾前性：血容量急剧减少，肾脏灌注不足(最常见)。

　　2.肾 性：肾实质损伤(肾小管坏死最常见、原因主要是中毒如：庆大霉素，重金属，脓毒血症等)。

　　3.肾后性：主要是急性尿路梗阻(从肾盂-尿道的任意水平，最不常见)。

　　基本发病机制：

　　(1)肾血流动力学改变：血液重新分布，髓质缺血，滤过减少。

　　(2)肾小管功能障碍。

　　(3)缺血-再灌注损伤：导致细胞水肿、细胞内高钙、细胞内酸中毒及细胞损害，最终引起细胞功能障碍和死亡。

　　(二)临床表现

　　1.少尿或无尿期：一般为7～14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、红细胞和管型。

　　①水、电解质和酸碱平衡的失调：水中毒、高钾、高镁、高磷血症和低钙、低钠、低氯血症、酸中毒。

　　②代谢产物积聚：尿素氮、肌酐升高，形成尿毒症。

　　③出血倾向：由血小板质量下降、凝血因子减少、毛细血管脆性增加、肝功能损害等引起。消化道出血加重血钾和尿素氮升高。

　　此期最主要死因：水中毒和高钾血症

　　所以治疗?

　　2.多尿期：

　　尿量 >400ml/d，即为多尿期的开始;每日尿量可达3000ml以上，历时14天。

　　①第一周：尿量增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍升高(所以肾小管功能未完全恢复)。

　　②第二周：尿量大幅增加，低血钾、钠、钙、镁和脱水现象。

　　主要并发症：低血钾和感染。

　　故：补液、预防感染、纠正电解质平衡

　　3.恢复期

　　由于严重消耗和营养失调，患者仍极其衰弱、消瘦、贫血、乏力。

　　应加强调理，防止并发症和发展为慢性肾衰。

　　(三)治疗原则

　　1.少尿或无尿期的治疗

　　最主要死因：水中毒及高钾血症。

　　治疗原则：纠正水、电解质失衡。

　　① 利尿剂：甘露醇，呋塞米。

　　②控制液体：“量出为入，宁少勿多”，每日补液量 = 显性失水(1000～1500ml) + 非显性失水 - 内生水( 200～400ml/d)

　　③营养：给予足够的蛋白质，不必过于限制口服蛋白质，(不会加重氮质血症)。高热量、高维生素饮食。

　　④预防和治疗高血钾。

　　⑤纠正酸中毒。

　　⑥防治感染，应用抗生素治疗已存在及可能继发的感染。

　　⑦血液净化：包括血液透析、连续性肾替代治疗(CRRT)和腹膜透析等。

　　附：透析指征

　　①血肌酐 >442μmol/L。

　　②血钾 >6.5mmol/L。

　　③血尿素氮 >25mmol/L。

　　④出现水中毒现象，一般措施不能改善。

　　⑤严重代酸不能用补碱纠正。

　　2.多尿期的治疗

　　(1)多尿早期氮质血症反复加剧，易继发感染。

　　(2)继续维持水、电解质平衡，补液量：前日尿量的1/3～1/2。

　　(3)补钾。

　　(4)增加蛋白质入量。

　　(5)积极治疗感染，预防合并症的发生。

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