概论
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休克 |
由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程 |
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休克的共同点 |
有效循环血量的减少 |
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有效循环血量 |
单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量 |
分类
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类别 |
备注 |
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低血容量性休克 |
包括失血性休克和创伤性休克 |
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心源性休克 |
常见于心梗（低动力性休克） |
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分布性休克 |
如感染性休克 |
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梗阻性休克 |
如肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸 |
低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克
病理生理
1.循环的变化
血容量减少→心功能障碍→回心血↓→血液滞留周围血管床→微循环障碍(休克代偿期→抑制期→失代偿期)
2.体液代谢改变(见后)
3.内脏器官的继发性损害(见后)
附：微循环障碍分期
毛细血管堵塞超过1小时细胞将死亡
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分期 |
休克代偿期（早期） |
休克进展期（中期） |
休克难治期（晚期） |
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血流动力学改变情况 |
微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩 |
微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌舒张 |
微血栓形成，DIC |
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动静脉短路及直接通路开放 |
毛细血管后的小静脉相对收缩 |
微血栓形成，DIC | |
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毛细血管网血流减少 |
毛细血管网血流淤滞 |
血流停止 | |
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后果 |
灌少流多 |
灌多流少 |
不灌不流 |
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别称 |
微循环缺血缺氧期 |
微循环淤血性缺氧期（微循环扩张期） |
微循环衰竭期 |
体液代谢改变
1.肾血流量减少→醛固酮↑→血容量↑
2.低血压→血管升压素↑→血浆量↑
3.儿茶酚胺→胰高糖素↑→血糖升高
4.细胞缺氧→酸中毒→血尿素、肌酐和尿酸↑
5.细胞缺氧→ATP↓→钠泵罢工→细胞外液入细胞内导致细胞肿胀
6.ATP↓+酸中毒→分泌各种因子
小结：
1.体液代谢紊乱：细胞外液量减少
2.酸中毒
3.高钾、低钠(钠泵罢工)
4.血糖升高
5.细胞因子
①有益：有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素(PGI2、PGE2、PGD2)
②有害：有血管收缩作用的PGF2、TXA2
内脏器官的继发性损害
最怕莫过心、肺、肾衰，休克死亡三大因
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脏器 |
病理改变 |
备注 | |
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肺 |
DIC→肺微循环栓塞→肺水肿→ARDS |
1/3死于此症 | |
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肾 |
低血压和儿茶酚胺↑→肾血流↓→肾小管上皮变性坏死 |
- | |
|
心 |
休克代偿期 |
心脏血供无减少 |
- |
|
休克抑制期 |
冠脉灌注↓→心肌受损 | ||
|
肝 |
内脏血管痉挛→肝血流↓→肝小叶中心坏死 |
早期即可发生痉挛 | |
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胃肠道 |
胃肠道缺血和缺氧→黏膜缺血→屏障功能受损 |
- | |
|
脑 |
脑血流量↓→脑水肿，甚至脑疝 |
- | |
临床表现
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分期 |
休克代偿期 |
休克抑制期 | |
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轻度休克 |
中度休克 |
重度休克 | |
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神志 |
神志清楚、表情痛苦 |
神志尚清楚、表情淡漠 |
意识模糊、甚至昏迷 |
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口渴 |
口渴 |
很口渴 |
非常口渴（可无主诉） |
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皮肤 |
开始苍白、发凉 |
苍白、发冷 |
显著苍白、青紫、厥冷 |
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血压 |
收缩压N或↑ |
收缩压70～90mmHg |
收缩压＜70mmHg或无 |
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脉搏 |
＜100次/分 |
100-120次/分 |
速而细弱或摸不到 |
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尿量 |
正常 |
尿少 |
尿少或无尿 |
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失血量 |
＜20%（800ml） |
20～40% |
＞40%（1600ml） |
休克的诊断与监测
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一般监测 |
精神状态 |
淡漠、烦躁、晕厥表示循环血量不足 |
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休克指数 |
脉率/收缩压（0.5-正常；0.5-1.0-休克前期；＞1.0～1.5-休克；＞2.0-严重休克） | |
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血压 |
高压＜90mmHg、脉压＜20mmHg提示休克 | |
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尿量 |
反应肾血流灌注指标，尿量大于30ml/h代表休克纠正；尿量小于25ml/h提示血容量不足 | |
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特殊监测 |
CVP中心静脉压 |
正常值5-10cmH20（变化比动脉压早） |
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PCWP肺毛细血管楔压 |
反映肺静脉，左心房和左心室的功能。正常值6-15mmHg较CVP敏感；增高表肺循环阻力增加 |
附：CVP意义
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CVP（cmH2O） |
原因 |
处理（通常情况） |
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＜5 |
血容量不足 |
适当补液 |
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＞15 |
心功能不全 |
强心、纠酸、扩管 |
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＞20 |
充血性心衰 |
利尿、强心、扩管 |
肺毛细血管楔压(PCWP)意义
PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感);
PCWP增高可反映左心房压力增高(例急性肺水肿)。
休克的治疗
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原则 |
纠正原发病，尽快恢复血容量 | |
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体位 |
头躯干抬高20～30度，下肢抬高15-20度 | |
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酸碱 |
纠正酸碱平衡失调，主张宁酸毋碱 | |
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血管活性药 |
血管收缩剂 |
少用，多巴胺可早期用 |
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血管扩张剂 |
在补足血容量基础上使用（血压仍低） | |
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激素 |
主要应用于严重或感染性休克，用量正常量的10～20倍
| |
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