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外科主治医师辅导讲义《基础知识》：水和钠代谢紊乱

来源：考试网 2019-06-02 【大中小】

水和钠代谢紊乱

　　一、三种脱水

	等渗性脱水	低渗性脱水	高渗性脱水
别称	急性/混合性脱水（外科多急）	慢性/继发性脱水（内科多见）	原发性脱水
血Na^＋	135～150mmol/L	＜135mmol/L	＞150mmol/L
渗透压	N	↓	↑
病因	①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘） ②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）	①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液 ②使用排钠性利尿剂	①水分摄入↓（食道癌） ②大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致～） ③高血糖昏迷 ④溶质性利尿 ⑤大面积烧伤
临表	恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量>5%可休克	不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克	口渴（Na^＋＞150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄
血压	降低	严重降低易休克	正常；严重时降低
尿比重	增加	＜1.010	增加
补液	平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠＝2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水＝1：2）	具体方法见后 PS：Na：17mmol/g	5%葡萄糖溶液 0.45%盐水
公式	丢失量＋日需量（2L＋NaCl 4.5g）	补Na^＋＝（142mmol/L-测量Na^＋）×kg×0.5/0.6	补水量ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4

　　附：低渗性缺水的临床表现及治疗

程度	缺NaCl/kg体重	血清Na^＋	临床表现	补钠方法
轻度	0.5g	＜135mmol/L	疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na^＋减少	根据公式，先快后慢，补充量＋4.5（日需要量）＋需水量2L/d。余下一半第2天补
中度	0.5～0.75g	＜130mmol/L	可出现休克：尿少，尿中不含Na^＋、Cl^-	根据公式，先快后慢，补充量＋4.5（日需要量）＋需水量2L/d。余下一半第2天补
重度	0.75～1.25g	＜120mmol/L	神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现	休克者，先补充血容量，再静滴5%NS 200～300ml

　　附：低钠血症的两种特殊情况

　　缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。——宁酸勿碱

　　尿量达到40ml/h，补充钾(所有补液的通用原则)

　　PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。

　　附表　高渗性缺水的临床表现(刚考查)

　　水过多(水中毒或稀释性低血钠)

　　水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。

　　1.临床表现

　　(1)急性水中毒：颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。

　　(2)慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。

　　2.诊断：

　　血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。

　　3.治疗：

　　立即停止摄水+脱水(20%甘露醇)+利尿剂(速尿)+高渗盐水(5%NS)

　　预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水

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