2019外科主治医师考试专业知识考点：肠套叠

肠套叠

　　急性肠套叠：

　　婴儿时期最常见的急腹症 。

　　常见于2岁以下婴幼儿，尤其是4～10个月的婴儿。

　　男：女为2～3：1。

　　春秋季发病率较高，可能是与此时期小儿上呼吸道炎症和腺病毒感染较多有关。

　　急性肠套叠：病因

　　至今未完全明了。

　　95%的小儿肠套叠属于原发型，在腹腔内发生肠套叠的肠段及其附近肠管找不出显著的器质性因素。

　　5%左右的病例为继发型，多数是儿童，由于肠管有明显的机械原因：梅克尔憩室翻入回肠腔内，肠息肉、肿瘤、腹部紫癜之肠壁血肿等。

　　肠套叠促发因素：肠蠕动正常节律紊乱;病毒感染。

　　一般为顺行套叠，极少数为逆行套叠。

　　类型：①回盲型：50%～60%;②回结型：30%;③回回结型：10%左右;④小肠型：即小肠套入小肠，比较少见;⑤结肠型：结肠套入结肠，也很少见;⑥多发型肠套叠，罕见。

　　肠套叠很少能自动复位。鞘部的收缩，尤其是颈部压迫套人部而堵塞肠腔，引起肠梗阻。

　　婴儿肠套叠(2岁以内)：临床表现

　　发病急骤、阵发哭闹不安、异常痛苦表情。

　　疼痛开始后不久发生呕吐。

　　腹痛、呕吐后可有血便：稀薄黏性果酱样便 。

　　查体：右髂窝空虚感。

　　右上腹腊肠样肿块，稍活动，有压痛。

　　晚期肿块可至左侧、直肠，甚至肛门脱出。

　　发病时间长者可有腹胀、肠坏死及腹膜刺激征。

　　急性肠套叠：诊断

　　4个主要症状体征：阵发性腹痛、呕吐、果酱样大便、腹部触及腊肠样包块 。

　　X线空气灌肠：充气前可见结肠充气不连续或在腹中部有一片均匀致密阴影。

　　充气后套叠顶端致密的软组织肿块呈半圆形，向充气的结肠内突出，气柱前端形成杯口影、钳状阴影或球形阴影。当气体到达回盲部，可见到巨大充盈缺损。

　　腹部B超：可了解腹部包块位置、形状等。

　　急性肠套叠：鉴别诊断

　　(1)细菌性痢疾：早期肠套叠病例可误诊为菌痢。

　　(2)蛔虫肠梗阻：其症状可与肠套叠相似，腹内肿块多在脐下、腹中央，有时呈索条状。这些都与肠套叠有所不同。

　　(3)过敏性紫癜：腹部紫癜可伴发肠套叠，故当腹部症状越来越严重时，则需警惕肠套叠的可能。

　　(4)直肠脱垂：直肠脱垂时，可以清楚地看到肠黏膜一直延续到肛门周围的皮肤;而肠套叠时，在肛门口与脱出的肠管之间有一条沟，可以通过此沟将手指伸入直肠内，而且直肠脱垂并无急腹症症状。

　　(5)其他：梅克尔憩室并发出血、结肠息肉脱落出血及肠内外肿瘤等引起的出血或肠梗阻，都可能与肠套叠混淆，必须特别警惕。

　　急性肠套叠：治疗

　　非手术疗法：

　　钡剂灌肠

　　空气灌肠：我国最常用。

　　B超监视下水压复位

　　手术疗法：

　　晚期比较严重的病例，或空气灌肠未复位的病例 。

　　空气灌肠复位法：适应证及禁忌证

　　适应证：病程不超过48小时而全身情况尚好的病例。

　　禁忌证：①发病超过48小时(少数不到48小时)而全身情况显著不良者;②腹部有压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征;③腹部异常膨胀，X线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者;④试用空气灌肠时如逐步加压至60mmHg、80mmHg及100mmHg，而肠套叠阴影仍不移动、形态不变者，应放弃注气法而改用手术治疗。

　　空气灌肠复位法：复位鉴定

　　X线表现：

　　拔出气囊肛管后，小儿排出大量臭气和一些紫红色黏液，并夹带大量黄色粪液;

　　患儿很快入睡，不再有阵发性哭闹;

　　腹部扪诊原有肿块不能再触及;

　　碳剂试验：口服0.5～1g活性炭，在肠套叠已复位的患儿，炭末将于6～8小时后由肛门排出，或于6小时后灌肠液中找到黑色炭末。

　　空气灌肠复位法：并发症

　　复位率可达90%以上。

　　空气整复法可并发肠穿孔。

　　发现穿孔后应立即于剑突下插针排气，然后手术修补。

　　急性肠套叠：手术治疗

　　如肠管未坏死，即行手法挤压复位术。

　　阑尾有轧伤，呈现水肿和淤血时，可将其切除。

　　晚期肠套叠肠管已坏死或高度水肿，往往不能复位，或复位后发现肠管已坏死，应该尽力争取做肠切除一期吻合术。

　　慢性肠套叠：

　　病期延续2周以上至几个月者。

　　一般多发生于大龄儿童及成年人。

　　多发生于肠管有器质性病变者：紫癜、血肿，尤其是息肉和肿瘤。

　　回结型肠套叠时，回肠血运障碍不明显，可自行复位，亦可反复发作。

　　慢性肠套叠：临床表现

　　发病期腹痛，可为较轻的隐痛或间隔期不定的绞痛。

　　部分病例绞痛时有反射性呕吐，或有间歇性、不规则呕吐。

　　粪便可长期无血或仅有少量黏液带血。

　　腹部检查：一般腹胀不明显，绞痛发作时触诊常能扪及肿块，肿块的位置多处于沿结肠所在区域，在不同的时间检查，位置可能发生改变。

　　慢性肠套叠：诊断及治疗

　　诊断：钡剂灌肠X线检查可确诊，多能见到典型的肠套叠阴影，如杯口状、钳状、细长条状或螺旋状等。

　　有黏液带血者有时考虑为结肠炎、菌痢或阿米巴痢疾;有阵发性腹痛者可能想到胆道蛔虫;有肿块者往往怀疑为肿瘤、蛔虫团或结核性肿块等。

　　治疗：慢性肠套叠应施行手术治疗，因多有器质性病变，往往需做肠切除术;无器质性者只需做整复手术。

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