患者女62岁因上腹突发剧痛8小时急诊入院患

不定项选择题第1题最可能的诊断是

A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔

B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱

C.十二指肠溃疡急性穿孔

D.胃溃疡急性穿孔

E.急性胆囊炎并穿孔

F.胃溃疡合并幽门梗阻

参考答案：A

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答案解析：患者62岁，近来感上腹隐痛，乏力，易疲倦，体重减轻约10kg(短期内体重明显减轻)。考虑胃癌可能性最大。近1个月呕吐无胆汁，可初步排除胆囊疾病。8小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约200ml，考虑有幽门梗阻可能。体检腹式呼吸消失、板状腹，结合病史、症状，考虑有穿孔。故选择A。
【考点定位】
1.第9版《外科学》347页、348页：第34章胃十二指肠疾病-第3节胃癌及其他胃肿瘤-一、胃癌中临床表现和诊断的知识点。


2.第9版《外科学》340页：第34章胃十二指肠疾病-第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗-二、急性胃十二指肠溃疡穿孔中临床表现的知识点。

【知识拓展】消化性溃疡的典型症状是上腹痛，呈慢性过程、可达数年及十余年，并反复发作，可呈周期性发作；部分病人有与进餐相关的节律性上腹疼痛；可见于任何年龄，以长期服用非甾体抗炎药及老年人多见。

不定项选择题第2题采取的处理措施有

A.哌替啶或吗啡类镇痛剂

B.禁食及胃肠减压

C.急症剖腹探查术

D.非手术治疗

E.腹腔穿刺引流术

F.积极术前检查及准备

G.胸腹部CT检查（平扫+强化）

参考答案：

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答案解析：患者目前急性疼痛可以使用哌替啶或吗啡类药物镇痛；有幽门梗阻，需要禁食及胃肠减压。已经出现穿孔，需要积极进行术前检查及准备。CT平扫及增强检查可以评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移的状况。所以选择ABFG。
【考点定位】
1.第9版《外科学》第34章胃十二指肠疾病-第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗-四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻中治疗的知识点。

2.第9版《外科学》第34章胃十二指肠疾病-第3节胃癌及其他胃肿瘤-一、胃癌中诊断的知识点。

【知识拓展】此患者为胃癌合并幽门梗阻、并发穿孔，涉及到多个章节。急症剖腹探查的手术指征一般包括：经积极保守治疗无效者；出血速度快，短期内出现休克状况；高龄病人患动脉硬化，自行出血停止可能性小；经保守治疗出血已经停止，短期内可能再次出血者。

不定项选择题第3题应选择的手术方式为

A.胃癌穿孔修补+空肠造口术

B.胃癌切除，毕Ⅰ式吻合术

C.胃癌穿孔修补+胃造口术

D.胃癌穿孔修补+胃空肠吻合术

E.胃癌切除，胃部肠Roux-Y吻合术

F.胃癌穿孔修补+腹腔引流术

G.胃癌切除，毕Ⅱ式吻合术

H.胃癌联合胰十二指肠切除术

参考答案：G

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答案解析：患者考虑胃癌可能，需进行胃癌切除。存在幽门梗阻，可进行毕Ⅱ式吻合术。所以选择G。
【考点定位】第9版《外科学》第34章胃十二指肠疾病-第3节胃癌及其他胃肿瘤-一、胃癌-治疗-2.手术治疗-3）手术方式举例-B根治性全胃切除术的知识点。

【知识拓展】毕Ⅰ式吻合术是胃切除后，肠胃与十二指肠直接吻合，操作相对比较简单，但是局部严重水肿较严重、疤痕粘连时不能采用，只适用于胃溃疡。毕Ⅱ式吻合术是胃切除后，十二指肠残端封闭肠胃与空肠上段作为吻手术，相对比较复杂，但是吻合口的张力相对比较小，对于胃溃疡加十二指肠溃疡（尤其是十二指肠溃疡）比较合适。

不定项选择题第4题为促进胃排空，可采用的治疗措施有

A.持续胃肠减压

B.温盐水洗胃

C.针灸疗法

D.应用胃肠动力药物

E.应用抗生素

F.应用生长抑素

G.禁食

H.肠外营养

I.应用质子泵抑制剂

参考答案：

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答案解析：目前已经出现穿孔，为促进胃排空，需要禁食，期间可肠外营养。可酌情采用胃肠减压、针灸疗法。已经穿孔，不宜洗胃。存在幽门梗阻，不宜使用胃肠动力药物。抗生素治疗目的不是促进胃排空。幽门螺杆菌阳性者，才考虑应用质子泵抑制剂。所以选择ACGH。
【考点定位】第9版《外科学》第34章胃十二指肠疾病-第2节胃十二指肠溃疡的外科治疗-四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻中治疗的知识点。

【知识拓展】洗胃术的适应症包括：服毒、应用溃疡性出血、幽门梗阻后，两者要采用注射器洗胃法；禁忌症包括吞入腐蚀性毒物、新近上消化道出血者、食管或贲门狭窄或梗阻、主动脉弓瘤。

不定项选择题第5题最有可能发生的并发症为

A.倾倒综合征

B.输出袢梗阻

C.胃排空障碍

D.急性输入袢梗阻

E.慢性输入袢梗阻

F.吻合口梗阻

参考答案：D

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答案解析：无

不定项选择题第6题最适宜采取的术式为

A.改行Roux-Y型胃空肠吻合术

B.附加空肠输入袢与输出袢间的侧侧吻合

C.切除过长的输入袢

D.残胃部分切除及胃空肠吻合术

E.扩大胃空肠吻合口

F.在原吻合口基础上，再附加一个胃空肠吻合

参考答案：A

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答案解析：无

涉及考点

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西医外科

普通外科学