患者女性58岁双膝关节疼痛1年余加重伴不能下蹲3个月

不定项选择题第1题下列关于膝关节疼痛的叙述，正确的有（）。
 

A.骨关节炎、感染、外伤、肿瘤等都可引起膝关节疼痛

B.骨关节炎起病缓，化脓性关节炎等起病急

C.痛风性关节炎可有进食海鲜、饮酒等诱因，膝骨关节炎一般有明确的外伤史

D.半月板损伤引起的关节疼痛定位较准确，血管瘤引起的疼痛不宜找到压痛点

E.感染、痛风引起的膝关节的疼痛早期多由过度活动引发，静息后可缓解

F.骨关节炎患者和半月板损伤的患者的膝关节都可出现弹响

参考答案：

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答案解析：1.引起膝关节疼痛的疾病很多，如关节炎、感染、外伤、肿瘤等，不同的疾病其起病的缓急、诱因均有所差异。骨关节炎起病缓、发展慢、病程长，有时因天气变冷、爬山、跳操、打太极拳、下蹲或久坐起立后诱发膝关节疼痛。化脓性关节炎等起病急、症状重，起病前可有感冒等病史。痛风性关节炎起病急，可有进食海鲜、饮酒等诱因。膝关节外伤可能损伤关节面，造成创伤性关节炎，骨关节炎一般没有明确的外伤史。半月板损伤引起的关节疼痛，疼痛部位多位于关节间隙处，定位较准确；血管瘤引起的疼痛患者自己常能描述出准确的压痛点。骨关节炎引起的疼痛早期多为过度活动引发，静息后可缓解。其他如感染性、痛风性、免疫性关节疾病，以及各种原因引起的膝关节的牵涉疼痛一般无此表现。早期骨关节炎患者其关节软骨损伤程度较轻，伸屈膝活动时一般不会有摩擦感，而出现关节软骨明显损伤后则会有摩擦感，也可能偶尔出现髌股关节的弹响，但这种弹响可重复性较低。半月板损伤的患者在伸屈膝关节时可伴有弹响，特别是外侧盘状半月板，而且半月板损伤引起的弹响常能在相同屈膝角度重复多次出现。

 

不定项选择题第2题［问诊结果］双膝髌骨深面疼痛，定位不准确；无关节发红、发热，偶有关节肿胀；无外伤史；下蹲、上下楼梯或长时间行走可诱发双膝疼痛；关节活动时有摩擦感，无弹响及卡锁症状；无双髋及下肢其他部位疼痛、麻木；双膝晨僵时间较短（小于15分钟），活动后消失，手指关节无晨僵、疼痛；无全身其他关节疼痛；未进行关节穿刺。偶有胃痛，无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史。［体检结果］正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，双侧Q角约10°，皮温正常，关节周围无压痛点，伸屈膝关节时髌股关节及内侧胫股关节有摩擦感，髌股关节挤压痛明显，关节活动度0°~130°。浮髌试验查见少量关节积液，McMurray试验、侧方应力试验、Lachman试验、前抽屉试验、后抽屉试验、“4”字试验均为阴性。根据问诊和体检结果，接下来的辅助检查应选择（）。
 

A.双膝正侧位X线片

B.关节造影

C.关节腔穿刺抽液

D.肌电图

E.神经电生理

F.关节镜检

参考答案：

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答案解析：2.根据问诊和体检结果，该患者应高度怀疑骨关节炎的可能。对于骨关节疾病患者X线片是首选的辅助检查。双膝X线片可对双膝关节的力线及骨质情况进行评估，可观察是否有骨赘形成、非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变等改变，排除造成骨质破坏的关节疾病。必要时可以加照屈膝45°髌骨轴位片，评估髌股关节。必要时可进行E-MRI（肢体核磁共振）检查，可发现半月板等关节内结构损伤，对关节软骨损伤程度、软骨下骨坏死情况进行评估，还可发现有无胴窝囊肿，以及对关节内感染作出判断，但由于价格昂贵，对于骨关节炎患者一般不作为首选。CT对髌股关节进行评估，但由于价格相对较高，一般不采用。骨关节炎患者的关节液是黄色清亮的，通过关节穿刺抽液可进一步排除关节内感染、出血，以及免疫性及痛风性关节炎。关节镜检不但可以清楚地了解关节内结构的情况、明确诊断，而且还可同时进行治疗。

 

不定项选择题第3题［辅助检查结果］①X线片：双膝无骨质吸收、破坏及软骨下骨硬化及囊性变；内侧胫股关节及髌股关节间隙稍变窄；胫骨平台及股骨髁边缘骨质增生；髌骨上下极骨质增生，胫骨髁间棘变尖；②关节腔穿刺抽液：关节液为黄色清亮；③关节镜：滑膜轻中度增生，关节软骨、半月板、前后交叉韧带可有不同程度损伤，可见软骨碎屑，可有游离体、骨赘形成。软骨损伤根据Outerbridge分度可分为Ⅰ度~Ⅳ度。该患者应诊断为（）。
 

A.化脓性关节炎

B.免疫性关节炎

C.痛风

D.骨关节炎

E.风湿性关节炎

F.膝关节结核

参考答案：D

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答案解析：3.该患者符合骨关节炎诊治指南（2007版）中膝关节骨关节炎的诊断标准（下表），应诊断为：双膝关节骨关节炎。
 
 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1＋2条或1＋3＋5＋6条或1＋4＋5＋6条可诊断膝关节骨关节炎。

 

不定项选择题第4题关于该病的治疗，正确的有（）。
 

A.治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量

B.治疗原则是手术治疗为主，保守治疗为辅

C.初步治疗方案应先选择非手术治疗

D.非手术治疗主要包括：患者教育、功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗

E.非手术治疗2~3个月后，选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术

F.治疗中过程中应禁止运动

参考答案：

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答案解析：4.骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎的总体治疗原则是：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。因为该患者双膝无明显的机械性功能障碍，如关节内游离体、影响关节活动度的骨赘等，也没有反复的关节肿胀积液、滑膜增生肥厚等，同时也没有半月板、关节内韧带损伤的征象，故初步治疗方案选择非手术治疗，内容包括：患者教育及功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗。如果以上非手术治疗2~3个月后，患者症状无明显改善甚至出现加重，或出现关节内游离体等，可选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术。治疗过程中适量的活动有利于关节软骨的营养，过度的活动又会引起关节软骨的损伤，所以运动度的把握很重要。患者应该根据自己运动后的感觉不断调整运动量以及选择正确、适合的运动方式，避免有害的运动。