男性，68岁，因高热、咳嗽、咳痰2天，呼吸困难4小时入院。查体：体温39.7℃

不定项选择题第1题首先考虑的诊断是（）。
 

A.上呼吸道感染

B.Sepsis

C.重症肺炎

D.MODS

E.肺结核

F.COPD急性加重

参考答案：

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答案解析：1.根据患者咳嗽、咳痰的症状及全身炎症反应表现，提示存在感染，肺部有音，胸片有渗出，定位在肺，患者出现呼吸困难及血压下降等表现，提示为重症肺炎，根据PIRO系统评估，可诊断Sepsis。其他诊断依据不足。因此答案为BC。

 

不定项选择题第2题应进一步做哪些检查（）。
 

A.肝肾功能

B.血气分析

C.结核菌素试验

D.痰涂片+细菌培养

E.CVP监测

F.腹部CT

参考答案：

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答案解析：2.肝肾功能可了解肝肾功能情况，血气可以评估氧合情况及有无酸碱失衡，痰涂片及培养有助于寻找病原及抗生素选择，CVP监测可了解容量等情况，指导液体复苏。结核菌素试验和腹部CT暂无检查指征。

 

不定项选择题第3题目前诊断考虑为（提示：患者于入院后第2天出现无尿，肌酐进行性增高（410μmol/L），并出现腹胀，肠鸣音消失，血清胆红素升至142μmol/L。）（）。
 

A.肠梗阻

B.药物性肝损害

C.MODS

D.急性肾小球肾炎

E.脓毒症休克

F.肠穿孔

参考答案：

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答案解析：3.患者在重症肺炎的基础上序惯性出现两个以上远隔器官功能障碍，考虑诊断为MODS，由于入院时即存在血压降低，又存在低灌注，患者同时伴有脓毒症休克。答案应该是C、E。

 

不定项选择题第4题拟给予机械通气治疗，治疗原则正确的是（提示：第3天，患者呼吸窘迫，查血气提示氧合指数为“120”，胸片提示双肺片状渗出，考虑ARDS。）（）。
 

A.采取保护性通气策略

B.注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响

C.保证充足的潮气量

D.警惕输血所致的肺损伤

E.注意液体管理

F.尽可能予以控制通气

G.严重患者病情允许可考虑俯卧位通气

参考答案：

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答案解析：4.防治ARDS是MODS呼吸支持的重点，其原则包括：及时氧疗；采取保护性通气策略；注意机械通气对肺功能、血流动力学及其他生理功能的不良影响，保持患者一定程度的自主呼吸；注意液体管理；警惕输血所致的肺损伤；严重患者病情允许可考虑俯卧位通气。

 

不定项选择题第5题关于该病人胃肠保护正确的是（）。
 

A.补充谷氨酰胺

B.早期实施肠内营养

C.尽可能给予肠外营养，减少肠道负担

D.应用生长抑素减少肠液分泌

E.使用广谱抗生素以防菌群失调

F.预防应激性溃疡

参考答案：

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答案解析：5.MODS患者胃肠功能保护措施包括：早期实施肠内营养，补充谷氨酰胺，保护肠黏膜功能，预防应激性溃疡。故选ABF，而其他选项均错误。

 

涉及考点

重症医学（正高）考试大纲（2021）

常见重病的管理

呼吸功能障碍