患者男性，56岁。间断发作性胸痛3年，再发加重1天

不定项选择题第1题可引起胸痛的疾病包括（）。
 

A.带状疱疹

B.心绞痛

C.胸膜炎

D.纵隔肿瘤

E.食管癌

F.脾梗死

参考答案：

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答案解析：1.胸痛是临床常见的症状，主要由胸部疾病引起，少数由其他疾病所致。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情的轻重无明显关系。常见的病例如下：①胸壁疾病：带状疱疹，肋软骨炎等。②心血管疾病：心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层等。③呼吸系统：肺栓塞，肺癌，胸膜炎，气胸等。④纵隔疾病：纵隔炎，纵隔肿瘤等。⑤其他：食管癌，肝癌，脾梗死等。

 

不定项选择题第2题[问诊结果]患者为农民，男，56岁，既往身体健康，其父48岁时猝死，吸烟史30年；间断性发作胸痛3年，再发加重1天入院；患者3年前出现胸痛，主要在活动时或者情绪激动中发生，数分钟内可逐渐缓解，部位以左侧为重，间断发作过6次，未有晕厥等其他明显不适伴随，未曾去医疗机构诊疗。入院前一天，患者在劳作时再次出现胸痛，且明显比以前重，立即停下休息，半小时不能缓解，伴有胸闷，大汗；无头昏晕厥，无咯血、咳泡沫痰情况，无心慌、心悸，也未伴有恶心呕吐发生。当时未行特别处理，直接被家人送往我院。门诊资料：心肌酶：AST 34U/L，CK 63U/L，LDH 126U/L，CK-MB 0.2ng/ml，TNI（-）；D-二聚体：（-）；心电图：见图8。
 
 
 [体格检查]T36.5℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 110/80mmHg（左）、110/75（右）mmHg。神志清，精神可。唇无发绀，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸均匀，触诊未及胸膜摩擦感，肺界不大，双肺叩诊音清，双肺听诊音清，未及干湿音。心尖波动正常，触诊未及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，胸骨左缘第3~4肋间可及Ⅳ/6SM，喷射样。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩痛，腹部未及血管杂音，肠鸣音正常。四肢及神经系统检查未及异常。生殖系统未检查。结合问诊和体检结果，下一步的检查需重点确认的疾病为（）。
 

A.冠脉病变

B.瓣膜病

C.心肌病

D.肺部恶性肿瘤

E.肺部感染

F.肺间质性疾病

参考答案：

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答案解析：患者既往没有呼吸循环系统的疾病，除有家族史（其父猝死）外，也没有高血压、高血脂、糖尿病等心脑血管疾病的高危因素。此次因胸痛入院，胸痛，可间断发作，多在活动或激动中，可缓解，部位左侧。但患者有吸烟史30年，按常见病多发病的思维，根据问诊结果，应该重点考虑呼吸（如肺部占位等）、循环系统疾病（冠心病等）。患者查体主要是“胸骨左缘第3~4肋间可及Ⅳ/6SM，喷射样”杂音，结合问诊胸痛的情况，我们应该重点考虑心血管疾病，虽然肺部查体未及阳性体征不能排除肺部疾患。胸骨左缘病理性杂音的常见疾病有先心病（房间隔缺损和室间隔缺损）、心肌病（肥厚梗阻型心肌病）、瓣膜病（肺动脉狭窄）等。结合问诊和体检结果，下一步的检查需重点确认的疾病应放在循环系统疾病，特别是冠脉病变、瓣膜病、心肌病。

 

不定项选择题第3题[辅助检查结果]①心肌酶示：AST 28U/L，CK 56U/L，LDH 125U/L，CK-MB 0.2ng/ml；肌钙蛋白：TNI（-）；D-二聚体0.34mg/L。②肾功能：BUN 5.64mmol/L，Cr 92.3μmol/L。③电解质：K⁺3.70mmol/L，Ca²⁺1.97mmol/L，Na⁺139.0mmol/L，Cl^-107.0mmol/L。④血糖：5.65mmol/L。⑤凝血功能：PT 14.9s，INR 1.2，APTT 41.9s，TT 15.3s，FIB 3.66s。⑥血常规：WBC 8.41×10⁹/L，RBC 4.31×10¹²/L，PLT 132×10⁹/L，Hg 126g/l；尿常规：正常；大便常规：正常。⑦生化检查：TB 21.2μmol/L；CB 8.3μmol/L；ALT 14U/L；AST 11U/L；TP 52.9g/L；A 36.2g/L；Glu 5.76mmol/L；TC 2.63mmol/L；TG 0.82mmol/L；HDL 1.25mmol/L；LDL 1.21mmol/L。⑧胸片：双肺纹理略粗，左心影稍大。⑨超声心电图：AAO 3.1cm；LA 4.6cm；LV 4.6cm；IVS 1.5cm；RA 4.0cm；RV 4.2cm；PA 2.4cm；EF74%。结论：室间隔中段增厚，左室流出道血流稍快，不排除非对称性肥厚型心肌病。⑩胸腹CTA：升主动脉局部呈“双边”样改变，考虑血管搏动伪影所致，余血管未见异常；左肾两支动脉供血。冠脉CTA：冠脉呈左优势型，冠脉未见异常。根据目前已获取的信息，该患者可诊断为（）。
 

A.肺炎

B.急性冠脉综合征

C.主动脉夹层病变

D.肺栓塞

E.肥厚梗阻型心肌病

F.扩张性心肌病

参考答案：E

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答案解析：3.综合患者的病史、体检结果及辅助检查结果，可做如下分析：①肺部查体未及异常，血常规正常，胸片正常，基本可排除肺炎，结核，气胸等肺部疾患所致的胸痛；②心电图，心肌酶，肌钙蛋白所查，可排除急性冠脉综合征，特别是冠脉CTA更可排除上述病变；③胸腹大血管CTA，可排除主动脉夹层病变；④D-二聚体（-），无肺栓塞的高危因素，结合胸片及超声心动图，可排除肺栓塞；⑤患者目前诊断考虑：肥厚梗阻型心肌病。诊断依据：①有家族史；②胸痛症状；③胸骨左缘第3~4肋间可及Ⅳ/6SM，喷射样；④超声心动提示，室间隔中段增厚，左室流出道血流稍快，不排除非对称性肥厚型心肌病；⑤心电图提示缺血。

 

涉及考点

心血管内科学（副高）考试大纲

心肌病