患者男性64岁确诊为慢性乙型肝炎10年肝硬化失代偿期2年住院后经保肝抗簿滴注白蛋

不定项选择题第1题患者除慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期外，最可能的诊断是（）。

A.原发性腹膜炎

B.胆囊炎

C.真菌败血症

D.革兰阴性杆菌败血症

E.感染性休克

F.输液反应

参考答案：

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答案解析：患者在慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期治疗好转，静脉滴注外购蛋白质过程中出现高热寒战等中毒症状，提示白蛋白污染所致的可能性很大，病原菌以真菌或革兰阴性杆菌为主，因此高度疑诊真菌败血症或革兰阴性杆菌败血症，而很难以输液反应解释。患者突然出现感染中毒症状，尽管移动性浊音阳性Murphy征可疑阳性，但腹平软，因而原发性腹膜炎与胆囊炎均难以解释。患者的血压虽然偏低，但临床尚未出现微循环障碍的相应表现，故感染性休克的可能性很小。

不定项选择题第2题患者需要进一步完善具有病因诊断价值的首要检查是（）。

A.大便常规检查

B.上腹部超声

C.血培养

D.尿常规检查

E.血清降钙素原（PCT）检测

F.静脉滴注的剩余白蛋白培养

参考答案：

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答案解析：上腹部超声检查可了解胆道及腹腔情况。临床拟诊败血症，疑为白蛋白污染所致时，应对血液和白蛋白（滴注盛装瓶内所剩余白蛋白）进行细菌与真菌培养，既可明确败血症的病原菌，也可为临床合理选择抗菌药物提供依据。大便常规尿常规检查均不能为病因诊断提供直接依据，均非首要检查项目。

不定项选择题第3题【提示】完善检查结果：上腹部超声检查显示胆囊胆管未见异常，肝硬化门静脉增粗，脾明显肿大，少量腹水。血液和静脉滴注剩余白蛋白培养均无细菌生长；均为白色念珠菌生长，对氟康唑两性霉素B伏立康唑卡泊芬净5-氟胞嘧啶均敏感。为进一步明确诊断，还需首选的检查项目是（）。

A.骨髓真菌培养

B.血液真菌培养

C.输入蛋白的管内蛋白真菌培养

D.G试验

E.血清电解质检测

F.尿培养

参考答案：C

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答案解析：临床拟诊为蛋白污染所致的真菌败血症，需要采集静脉滴注蛋白的管内蛋白液进行真菌培养，以进一步了解血液培养生长的白色念珠菌是否由白蛋白盛装瓶内污染引起。没有必要重复血液真菌培养，也无必要进行骨髓真菌培养。G试验虽可提示酵母菌丝状真菌细胞壁成分（1，3b-D-葡聚糖）的存在，但不能确诊真菌感染，本例检测并无实际意义。血清电解质检测与尿培养不能为病因诊断提供依据，因而不属于首要检查项目。

不定项选择题第4题【提示】静脉滴注蛋白的管内蛋白培养为白色念珠菌生长，药物敏感试验结果同前。目前患者除慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期外，诊断应是（）。

A.输液反应

B.胆囊炎

C.原发性腹膜炎

D.白色念珠菌败血症

E.真菌败血症

F.感染性休克

参考答案：D

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答案解析：患者在输入外购蛋白质过程中突然出现高热寒战等严重中毒症状，血培养静脉滴注蛋白的管内蛋白液培养及白蛋白盛装瓶内剩余白蛋白培养，均为白色念珠菌生长，由输入污染蛋白引起的白色念珠菌败血症确诊无疑。已有明确的致病真菌依据时，不宜采用不确切的“真菌败血症”名称。患者高热寒战血压降低等均提示毒血症状重，不符合输液反应的一般特征，也无胆囊炎原发性腹膜炎及感染性休克的证据。

不定项选择题第5题除针对患者的慢性乙型肝炎肝硬化治疗之外，首选治疗药物是（）。

A.头孢哌酮/舒巴坦

B.头孢曲松

C.两性霉素B（AmB）

D.伏立康唑

E.咪康唑

F.5一氟胞嘧啶（5-FC）

参考答案：D

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答案解析：本例患者为肝硬化失代偿经治疗病情明显好转后继发白色念珠菌败血症，目前肝功能正常，根据药物敏感试验（对伏立康唑敏感）抗真菌药宜选伏立康唑，但应注意密切监测肝功能，如谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）血清胆红素等；如疗效不佳或肝功能出现异常，可改用卡泊芬净或脂质体两性霉素B等，同样注意不良反应并酌情处理。两性霉素B的不良反应较多，不宜作为首选药物。咪康唑虽对念珠菌有一定效果，但口服吸收甚少，静脉用药不良反应较多，如具有畏寒发热静脉炎贫血等症状时，不宜选用。一般不单用5一氟胞嘧啶治疗白假丝酵母病。头孢哌酮/舒巴坦和头孢曲松均常用于抗革兰阴性细菌感染的治疗，对真菌无效。

涉及考点

传染病学（正高）

章节练习

细菌性疾病