患者男性，71岁。10年前无明显诱因发现血压增高，

不定项选择题第1题针对该患者需要考虑的诊断是(    )

A.原发性高血压

B.继发性高血压

C.肾动脉狭窄

D.大动脉炎

E.糖尿病性血管病变

F.原发性醛固酮增多症

参考答案：

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答案解析：

不定项选择题第2题为进一步明确高血压低血钾的原因，对该患者有意义的功能性检查是(    )【提示】实验室检查：血肌酐94μmol／L，钾2.92mmol/L。

A.血浆醛固酮／肾素活性比值(ARR)

B.卡托普利抑制试验

C.促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋性试验

D.地塞米松抑制试验

E.卧立位醛固酮试验

F.甲状腺功能检查

G.肾素活性测定

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答案解析：高血压合并低血钾是内分泌性高血压突出的表现之一，最常见的疾病是原发性和继发性醛固酮增多症。该患者B超提示肾动脉狭窄，首先考虑可能为继发性醛固酮增多症。肾血管性高血压的发生主要是由于肾血流减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活所致。肾素-血管紧张素体系的加压作用已得到公认，尽管体内肾素水平和活性与血压高度之间并非简单的平行关系，但近年来认为若周围循环肾素值<5ng/(mlh)时，可基本除外肾血管性高血压；若大于此值则提示有肾血管性高血压的可能，应进一步行分侧肾静脉肾素的活性试验或行卡托普利抑制试验。血浆醛固酮／肾素活性比值(ARR)是目前高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法，若该比值(血浆醛固酮的单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/(mlh)≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则原发性醛固酮增多症的诊断敏感性和特异性分别提高至90%以上。卧立位醛固酮试验对鉴别原发或继发性醛固酮增多症具有重要意义。

不定项选择题第3题根据超声检查结果该患者首先怀疑有肾动脉狭窄可能，为明确肾动脉狭窄的位置和程度，可选择的敏感性和特异性较高的无创性影像学检查方法有(    )

A.肾动脉造影

B.静脉尿路造影(IVU)

C.放射性核素肾图(ECT)

D.磁共振血管成像(MRA)

E.计算机断层扫描血管成像(CTA)

F.卡托普利试验

参考答案：

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答案解析：

不定项选择题第4题该患者在行肾动脉造影及介入治疗前所采取的不合理治疗措施是(    )【提示】内分泌血液检查，血浆肾素：卧位36pg/ml，立位51pg/ml（卧位4～24pg/ml，立位4～38pg/ml）。血醛固酮：卧位456.0pg/ml，立位634.2pg/ml(卧位10～160pg/ml，立位40～310pg/ml)。

A.口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

B.口服噻嗪类或襻利尿剂

C.补钾治疗

D.α阻滞剂

E.钙通道拮抗剂

F.他汀类降脂药物

G.螺内酯

参考答案：B

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答案解析：对于双侧或独肾肾血管性高血压患者应禁用ACEI或ARB等药物，这是因为双侧或独肾的肾动脉狭窄在应用ACEI或ARB时，由于其具有优先扩张出球小动脉的作用，使肾小球滤过率下降，导致患者的肾功能恶化。但对于单侧肾动脉狭窄性高血压，虽可使狭窄一侧肾血流减少，肾小球滤过率(GFR)下降，但健侧肾血流增加，GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排出明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，因此对于单侧肾动脉狭窄性高血压可以用ACEI（循证医学ⅠA类推荐）或ARB治疗（循证医学ⅠB推荐）。尽管如此，由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在使用ACEIARB时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。单侧肾动脉狭窄性高血压呈肾素依赖性，容量负荷不增加，甚至可丢失钠。利尿剂可刺激肾素一血管紧张素系统，其降压效果不佳，有时反而升高血压。因此，对单侧肾动脉狭窄高肾素性高血压不宜使用噻嗪类和襻利尿剂。同时该患者存在低钾血症，若服用噻嗪类或襻利尿剂可进一步加重钾的丢失，而应用螺内酯可拮抗醛固酮引起的高血压并升高血钾。双侧肾动脉狭窄患者高血压的发生有水钠潴留机制的参与，使用利尿剂可降低血压。

不定项选择题第5题该患者下一步合理的治疗措施是(    )【提示】CTA检查提示左肾动脉近段1/3处狭窄85%，为中等密度偏心性斑块形成。

A.经皮腔内肾动脉血管成形术(PTRA)

B.肾动脉狭窄段切除术

C.动脉血栓内膜剥除术

D.肾动脉再植术

E.自体肾移植术

F.药物保守治疗

G.肾切除术

H.经皮肾动脉内支架植入术(PTRAS)

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涉及考点

泌尿外科(副高)考试大纲

章节练习

泌尿生殖系统其他疾病（案例分析题）