患者男性43岁系北方某地农民因发热8天入院〖者无明确诱因出现发热体温最高达393

不定项选择题第1题初步考虑患者应诊断为下列哪些疾病（）。
 

A.肺炎

B.伤寒

C.肾综合征出血热

D.败血症

E.斑疹伤寒

F.登革热

G.新疆出血热

H.恙虫病

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答案解析：患者无明显呼吸道感染症状，因此肺炎的诊断可初步排除，但是应进一步行胸部X线或CT检查，以明确排除肺炎。伤寒患者发病1周后可检出皮肤玫瑰疹，同时可有伤寒面容及相对缓脉，体检可触及肿大的脾脏，外周血白细胞计数正常或偏低，但血小板计数多无变化。因此本例也不考虑伤寒。败血症患者应伴有明显全身中毒症状，可有皮肤出血点，外周血白细胞计数可升高（特别是革兰阳性球菌感染时），本例患者不具备上述表现，可初步排除；若其他疾病均已排除，应将败血症列入疑诊病例。关于登革热的诊断，无流行病学资料支持（在我国登革热仅流行于广东广西和海南等省），而且应伴有明显病毒血症症状，因此F项可排除。新疆出血热（即克里米亚一刚果出血热）在我国仅见于新疆地区，常年不发病或发生率很低，因此可以排除。针对所列表现，肾综合征出血热和流行性斑疹伤寒均不能排除，其中高热8天血小板计数减低及尿蛋白阳性均支持肾综合征出血热的诊断，但此患者热程偏长（大多数肾综合征出血热发热期仅4~6天）且外周血白细胞计数较低不符合此病的特点，且未检出皮肤出血点及球结膜水肿等。流行性斑疹伤寒多发生在冬春季节卫生条件较差的地区，并伴有明显的神经系统症状，此例患者未检出皮疹及出血点，但不能除外。患者有发热，虽未见皮肤焦痂，但恙虫病的诊断尚不能排除。

 

不定项选择题第2题【提示】患者发病时间正值当地肾综合征出血热流行高峰季节。入院当晚体温仍高，波动于38.0℃~40.3℃，心率104~120次/分，血压波动于（100~120）/（70~90）mmHg。给予补液退热等治疗。入院当晚复查血常规，白细胞计数2.49×10⁹/L，中性粒细胞0.639，血红蛋白142g/L，血小板计数46×10⁹/L。血浆凝血酶原活动度（PTA）81.4%，国际化凝血比率（INR）1.15，纤维蛋白原定量2.35g/L，D二聚体和纤维蛋白原降解产物轻度升高。下列哪项实验室检查法有助于排除肾综合征出血热（）。
 

A.采集患者血清进行汉坦病毒分离

B.动态检测血常规和尿常规

C.用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）法或间接免疫荧光法检测患者外周血抗汉坦病毒IgM抗体

D.用ELISA或间接免疫荧光法检测患者急性期及多尿/恢复期双份外周血抗汉坦病毒IgG抗体

E.用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）法检测患者外周血汉坦病毒RNA

F.检测外周血抗汉坦病毒中和抗体

G.立即检查患者的肝肾功能

H.检测降钙素原

参考答案：

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答案解析：目前国内有关肾综合征出血热的实验室诊断，主要依据血清抗汉坦病毒抗体特别是单份血IgM抗体阳性或者双份血IgG抗体阳性且第2份血清标本的抗体滴度较第1份血呈4倍或以上增高；病毒分离阳性率很低且费时费力，临床实验室多不开展；检测汉坦病毒RNA有助于早期诊断，但因国内尚无检测试剂供应，且对于中晚期病例检出阳性率不高，因此一般医院并未开展。肾综合征出血热患者急性期血常规尿常规及肾功能检查结果均有其特有的改变，但相似疾病也可异常，特异性不高。降钙素原升高多提示细菌感染，并且是炎症反应的指标，对本病诊断无特异性，临床并不推荐。

 

不定项选择题第3题【提示】入院第2天全天持续高热，大部分时间体温在39℃以上，血压基本正常。全天拟输液体3550ml，但当天24小时实际仅输入2500ml，至第3天下午3时才将前一天医嘱下达的液体输完。24小时共排尿1960ml。入院第3天血常规检查，白细胞计数已升至15.2×10⁹/L，中性粒细胞0.592，血红蛋白升至149g/L，血小板计数13×10⁹/L；血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Cr）均无异常。第3天傍晚抗汉坦病毒IgM抗体检测（ELISA法）阳性。此患者确诊为肾综合征出血热，但仍处于发热期。此时应采取下列哪些最有效的治疗措施（）。
 

A.继续原有治疗，保持每天液体入量2000ml即可

B.严密监测生命体征（血压脉搏心率呼吸神志）

C.适当超量输液，液体种类以晶体液为主，酌情给予新鲜血浆或白蛋白

D.注意监测尿量和酸碱血气

E.输注血小板悬液，以补充降低的血小板

F.继续给予抗病毒药物如利巴韦林注射液

G.给予强心和利尿药

H.立即给予氧疗，包括无创呼吸机治疗

I.给予较大剂量糖皮质激素（如甲泼尼龙地塞米松等）治疗

参考答案：

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答案解析：此例患者经血清学检验已确诊为肾综合征出血热，因此继续原有治疗已不合适。为预警低血压性休克的出现，严密监测生命体征是首要医嘱。适当超量输液及监测尿量及酸碱血气也是预防或避免发生低血压性休克的有效措施。可以输注血小板悬液，以补充减少的血小板，继续抗病毒药物治疗当属必需。此时尚无心功能衰竭呼吸衰竭及急性肾衰竭，因此显然无必要强心吸氧及利尿治疗，且早期利尿治疗有引发或加重低血压性休克的危险。为了强化抗炎治疗，发热期和低血压期的出血热患者可常规给予较大剂量糖皮质激素的短程治疗（一般不超过1周）。

 

不定项选择题第4题【提示】入院第3天，患者高热不退，血小板计数迅速减少，血液呈现浓缩趋势。当天上午10时患者血压一度降至100/80mmHg，下午14时血压再度下降至100/80mmHg，且心率增至122次/分，报病危，开通三路静脉通道，快 速静脉滴注平衡盐液白蛋白血浆及羟乙基淀粉40氯化钠（706代血浆），同时加滴少量多巴胺（40mg）。半小时后血压回升至（100~130）/（70~80）rnmHg，脉压维持在30~40mmHg，体温稳定于39℃。动态复查血常规，血白细胞计数由早晨的15.2×10⁹/L升至37.88×10⁹/L（下午1713），血小板计数降至8×10⁹/L，尿蛋白由阴性变为++，血尿由++增为+++。入院不足48小时已静脉补入各类液体近10000ml，但患者的血红蛋白仍升至161g/L。患者进入低血压性休克期的治疗措施应包括（）。
 

A.继续加大输液量

B.继续严密监测生命体征（血压脉搏心率呼吸神志）

C.液体种类以晶体液为主，酌情给予新鲜血浆或白蛋白

D.注意监测尿量和酸碱血气

E.输注血小板悬液，以补充减低的血小板数

F.酌情给予血管活性药物如多巴胺间羟胺去甲肾上腺素等

G.给予强心药

H.立即给予氧疗，包括呼吸机支持治疗

参考答案：

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答案解析：上述治疗措施适用于所有感染性休克，唯E选项是肾综合征出血热特有的治疗，因为此病血小板数量明显减少伴质量的缺陷会加重患者的凝血功能障碍。

 

涉及考点

传染病学（正高）

章节练习

病毒性疾病