患者男性41岁突发上腹部疼痛9小时急诊入院伴寒战发热体温高达394℃皮肤巩膜黄染

不定项选择题第1题需要考虑的诊断是（）。
 

A.肝内胆管结石

B.胆总管结石

C.壶腹周围癌

D.急性胰腺炎

E.急性胆囊炎

F.肝脓肿

G.先天性胆管囊性扩张症

H.急性梗阻性化脓性胆管炎

I.感染性休克

参考答案：

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答案解析：胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1~2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l~2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。故正确答案选BDEHI。

 

不定项选择题第2题提示：WBC19×10⁹/L，中性粒细胞百分比83%。总胆红素87μmol/L，直接胆红素68μmol/L，间接胆红素19μmol/L，谷丙转氨酶21IU/L，白蛋白36g/L，血钾3.3mmol/L，血钠131mmol/L。血气分析：pH7.29，PaO₂75mmHg，BE-5.0mmol/L。B超示：胆囊大小5cm×3cm，胆囊壁毛糙，厚0.3cm，胆囊内多发强回声影，最大直径0.4cm，肝内胆道未见扩张，胆总管近端宽度1.2cm，远瑞有肠气干扰显示不清，腹腔未见游离液。对该患者的诊断还应包括（）。
 

A.胆囊结石

B.梗阻性黄疸

C.低钠血症

D.低钾血症

E.代谢性酸中毒

F.低蛋白血症

G.急性胆囊炎

参考答案：

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答案解析：B超示：胆囊大小5cm×3cm，胆囊壁毛糙，厚0.3cm，胆囊内多发强回声影，科诊断胆囊结石。对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸；血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。正常血清钠浓度为135~145mmol/L。血清钾（K⁺）浓度在3.5~5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。以pH和PCO₂为X、Y轴查出其结合点如落在上述诊断图中代谢性酸中毒的区域内即为单纯性代谢性酸中毒，如落在两个区域之间则为混合性酸碱平衡紊乱。由于实际上机体的代偿有一定的限度，充分代偿又需要一定的时间，酸碱的紊乱及代偿又受许多疾病及因素的影响，酸碱平衡紊乱的诊断及鉴别不会这么简单，有时仍是很困难的。对一些复杂的病例，仍须结合临床，并做多次血气分析、电解质检查或其他特殊检查，结合治疗进行动态分析，最后才能确定。成年犬血浆总蛋白质含量为5.3~7.5g%，白蛋白为3~4.8g%。如果血浆总蛋白降低至5g%以下，白蛋白降低至3g%以下，可认为蛋白质缺乏。故正确答案选ABCDEG。

 

不定项选择题第3题对该患者应做的处理是（）。
 

A.肝脓肿切开引流术

B.深静脉置管

C.给予碳酸氢钠

D.快 速输液

E.应用抗生素

F.胆囊切除术

G.保留导尿

H.给予生长抑素

I.胆道T型管引流术

J.胆总管切开取石术

参考答案：

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答案解析：深静脉置管有利于快 速补液，是保护患者的重要支持手段，患者代谢性酸中毒，应给予碳酸氢钠中和，补充血容量，为预防机体感染，应使用抗生素，必要时可行胆囊切除术，留置导尿，术后放置T管引流，亦可行胆总管切开取石术。故正确答案选BCDEFGIJ。

 

不定项选择题第4题最 佳治疗手段为（）。
 

A.经皮经肝胆囊穿刺引流

B.经皮经肝穿刺胆道引流

C.内镜逆行胰胆管造影

D.经内镜乳头括约肌切开

E.经内镜胆道支架置入

F.经内镜鼻胆管引流

参考答案：

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答案解析：经皮经肝胆囊穿刺引流、经皮经肝穿刺胆道引流、经内镜胆道支架置入只能缓解症状，未对因治疗，内镜逆行胰胆管造影只是明确病情。经内镜乳头括约肌切开能直接解除病因，达到治疗效果。经内镜鼻胆管引流是新开展的技术，对此病有良好疗效。故正确答案选DF。

 

不定项选择题第5题提示：如果行内镜介入治疗术后4小时，患者主诉上腹持续性胀痛，阵发性加重并向腰背部放散。查体：T39℃，P113次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，腹部略膨隆，左上腹部、剑突下有压痛，轻度反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。应做的检查有（）。
 

A.血淀粉酶

B.腹部B超

C.胸部正侧位片

D.腹部增强CT

E.MRCP

F.血脂肪酶

G.血常规

H.立位腹部平片

I.心电图

J.腹穿

参考答案：

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答案解析：胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，是血清中的淀粉酶主要分型，属于糖苷链水解酶，主要来源于胰腺等，另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。淀粉酶对食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶活性测定主要用于急性胰腺炎的诊断。B型超声检查的范围很广，不同的检查部位，检查前的准备亦不相同。①腹部检查：包括肝、胆、胰、脾及腹腔等。进行腹部CT检查的目的是为了了解腹腔脏器有没有感染性疾病，如：炎症、结核、脓肿等;有没有占位，如良、恶性肿瘤，转移性肿瘤等;有没有畸形、结石、梗阻、穿孔、积液等。血清脂肪酶，生物术语之一，是血清及尿淀粉酶来自胰腺和唾液腺的分泌，对于诊断急性胰腺炎很有价值，特别是对没有及时就诊的患者。血常规是最一般，最基本的血液检验。检查的选取应采用先无创，后有创的方式，因此腹穿不是首选。立位腹部平片、心电图在这里意义不大。故正确答案选ABDFG。

 

不定项选择题第6题提示：血常规：WBC12.2×10⁹/L，N76%，Hb120g/L，血淀粉酶825U/L，血脂肪酶637U/L。CT如图所示。
 
 应做的处置是（）。
 

A.腹腔镜探查

B.监测生命体征

C.充分的补液

D.应用生长抑素

E.保留导尿

F.肌注吗啡止痛

G.应用抗生素

H.吸氧

I.禁食水和胃肠减压

J.开腹探查

K.维持水电解质及酸碱平衡

参考答案：

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答案解析：

 

涉及考点

普通外科学（正高）考试大纲

胆道疾病