患儿男7岁因发现双侧乳房增大乳晕色深身高增长过快13个月体毛增多7个月声音低沉3

共享题干题患儿男，7岁。因发现双侧乳房增大、乳晕色深、身高增长过快13个月，体毛增多7个月，声音低沉3个月入院。13个月前患儿无明显诱因出现身高增长过快，双侧乳房微胀，乳晕颜色加深，家属自行予大麦水口服，乳房胀有所减轻，12个月前发现双侧乳房长大，10个月前身高为1.22m，骨龄测量为7.4岁(年龄为6.3岁)，院外腹部CT示双侧肾上腺未见异常。7个月前发现体毛增多，阴毛生长，皮肤颜色加深，以前额和颈部为甚，阴茎增粗变长、色深。3个月前患儿声音变粗、低沉，身高增长至1.32m，骨龄测量增加至13.0岁。患儿系GP，足月剖宫产，无产伤、窒息史。无阳性家族史。否认外源性激素服用史。查体：血压112／62mmHg(1mmHg＝0.1333kPa)；身高135cm，体质量31kg;语音低沉；皮肤色素沉着，以颈部、前额为甚；甲状腺未扪及；全身体毛增多；双侧乳房发育，乳晕色深，可扪及乳腺小叶，挤压乳腺有溢乳，无包块，无压痛；无腋毛；腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脏未扪及，肝区轻叩痛；阴茎成人型，约6cm，阴茎、阴囊色素沉着，阴毛TannerⅢ级，双侧睾丸约1cm×2cm，质软，见下图。

不定项选择题第1题需要考虑的诊断是(     )

A.中枢性性早熟

B.外周性性早熟

C.先天性肾上腺皮质增生症

D.生殖细胞瘤

E.特发性男性性早熟

F.原发性甲状腺功能减退症

G.原发性肾上腺皮质功能减退症

H.外源性雄激素摄入

参考答案：B

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答案解析：1.该患儿在9岁前出现第二性征，性征发育不按正常发育程序进展，性腺大小在青春前期水平，因此应该怀疑外周性性早熟；同时患儿虽有双侧乳房微胀，乳晕颜色加深，声音变粗、低沉，但患儿无怕冷、纳差、心率减慢、水肿等表现，且患儿身材在10[SBjia.gif]个月内增高10cm，骨龄增长5.6岁，可以排除原发性甲状腺功能减退症；虽然患儿有皮肤颜色加深，查体皮肤色素沉着，以颈部、前额为甚；阴茎、阴囊色素沉着，但患儿心率、血压正常等可以排除原发性肾上腺皮质功能减退症；患儿家长否认外源性激素服用史，可以排除外源性雄激素摄入所致的外周性性早熟。

不定项选择题第2题(提示 检查结果示：肝功能检查，ALT1426IU／L，AST611IU／L，TBIL19.5μmol／L，DBIL11.8μmol／L，但肝炎病毒标志物(HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HAV-IgM、抗-HCV、HEV-IgM、抗-HGV)均为阴性。甲状腺功能检查正常，血清E[XB2.gif]、P、T、LH、FSH、脱氢表雄酮(DHEA)水平正常；血清硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)(60μg／dl，参考值2～43μg／dl)及PRL水平(160ng／ml)升高；尿DHEA升高(3.2mg／ml，参考值1.05～1.26mg／ml)；尿HCG阴性。乳腺B超示双侧乳腺增生；肾上腺薄层CT示肾上腺未见异常，垂体及肾上腺MRI示垂体及肾上腺未见异常。患儿6.3岁时骨龄为7.4岁，7岁时骨龄为13岁。静脉注射前及注射100μg GnRH后15、30、60、120分钟血清LH水平均＜1mIU／mL。静脉注射前及注射常规胰岛素0.1U／kg(3U)后15、30、60、90、120分钟，血清GH分别为5.80、15.50、53.10、55.20、26.30、11.70ng／ml;血清皮质酮(CORT)分别为1280.0、898.5、1206.0、1357.0、1059.0nmol／L。)不能排除的诊断是(     )

A.中枢性性早熟

B.外周性性早熟

C.先天性肾上腺皮质增生症

D.生殖细胞瘤

E.特发性男性性早熟

F.原发性甲状腺功能减退症

G.原发性肾上腺皮质功能减退症

H.肝功能损害所致

参考答案：B

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答案解析：2.该患儿在9岁前出现第二性征，性征发育不按正常发育程序进展，性腺大小在青春前期水平，血清E[XB2.gif]、P、T、LH、FSH、DHEA水平正常；因此临床上可以排除中枢性性早熟，诊断外周性性早熟成立，需要继续搜索病因；同时患儿甲状腺功能检查正常，可以排除原发性甲状腺功能减退症；由于患儿血清E[XB2.gif]、P、T、LH、FSH、DHEA水平正常，尿HCG阴性；因此临床上可以排除生殖细胞瘤；该患儿虽存在肝功能损害(转氨酶升高)以及空腹血清皮质醇水平升高，肝功能损害对激素的代谢会产生一定的影响，肝功损害可引起皮质醇结合球蛋白升高，从而使血清皮质醇水平升高。文献报道肝硬化、酒精性肝炎等肝损害可导致PRL升高，特别是男性肝硬化患者血清PRL明显升高，其程度与肝功能损害严重程度呈正相关，且同时伴随的激素异常为E[XB2.gif]及T降低，LH、FSH升高。但患儿的肝炎病毒标志物均为阴性，腹部B超及CT示肝脏无明显异常；另外，患儿PRL升高的倍数不能用肝损害解释：酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化及其他原因导致的肝硬化可使PRL升高，约为对照组的2～4倍；肝硬化Child分级C级的PRL比正常对照约高出4～6倍，而该患儿的PRL水平高出正常参考值上限8～9倍。同时伴有肾上腺源性雄激素水平增高(血清DHEAS及尿DHEA水平增高)，推测肝功能损害可能系肾上腺源性雄激素分泌过多有关，并不是由于肝功能损害导致的血清皮质醇水平和PRL升高。

不定项选择题第3题(提示 多次空腹血清皮质醇检测发现其水平明显升高(8:00AM1124～1445nmol／L，参考值：147.30～609.30nmol／L)，但生理波动存在(2次8:00、16:00及24:00血清皮质醇水平分别为1294nmol／L、777nmol／L、199.3nmol／L及1349nmol／L、1087nmol／L、240.5nmol／L)；血浆ACTH水平正常或轻度升高(43.9ng／L、80ng／L)；尿FC水平正常(55.5μg／24h，62.4μg／24h)；患儿血清皮质醇、ACTH、尿游离皮质醇(UFC)、DHEA、DHEAS均能被0.5mg地塞米松抑制。)需要考虑的诊断是(     )

A.原发性糖皮质激素抵抗综合征所致的外周性性早熟

B.11β-羟化酶缺乏所致的外周性性早熟

C.21α-羟化酶缺乏所致的外周性性早熟

D.特发性男性性早熟

E.Cushing综合征

F.异位ACTH增多综合征

参考答案：A

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答案解析：3.患儿血清皮质醇水平明显升高但临床无库欣综合征的表现，同时伴有雄激素过多的临床表现，包括全身体毛增多，阴毛出现，阴茎长大、色深，阴囊色素沉着，睾丸大小与实际年龄相符，声音低沉，骨龄增加迅速(6岁3个月时为7.4岁，7岁时为13岁)等外周性同性性早熟的临床表现；皮质醇存在生理波动；ACTH正常或轻度升高；血清DHEAS和尿DHEA水平升高；胰岛素低血糖试验能刺激皮质醇释放；垂体及肾上腺MRI、CT检查未发现异常等，极低剂量的地塞米松即可抑制皮质醇、ACTH、UFC、DHEA、DHEAS水平，符合临床诊断原发性糖皮质激素抵抗综合征的诊断标准。

不定项选择题第4题该患者的主要治疗措施包括(     )

A.小剂量地塞米松(1～3mg／d)睡前口服

B.小剂量泼尼松(7.5～20mg／d)睡前口服

C.小剂量地塞米松(1～3mg／d)联合溴隐亭

D.静脉或口服保肝药物

E.随访观察患儿皮肤色素沉着、声音低沉、外生殖器及乳房有无进一步发育、身高增长以及骨龄增长情况

F.随访观察患儿有无长期使用糖皮质激素的副作用

参考答案：

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答案解析：4.地塞米松是一种人工合成的长效糖皮质激素，其内源性盐皮质激素作用在目前人工合成的糖皮质激素中最小。地塞米松可结合并激活有基因缺陷的糖皮质激素受体，发挥糖皮质激素的生理作用，从而抑制机体代偿性的ACTH分泌过多，降低肾上腺分泌的盐皮质激素及雄激素水平，缓解临床症状。文献报道PGRS患者常用剂量为1～3mg／d。本例患者在诊断后给予口服地塞米松0.75～1.0mg／d治疗，2个月后患儿溢乳症状未缓解，故加用溴隐亭1.25～3.75mg／d治疗，但随着治疗时间延长，患儿所需的地塞米松与溴隐亭均明显降低，分别减量至0.375mg／d与0.625mg／d，但患者的各项指标均在正常范围。随访24个月，患儿皮肤色素沉着减轻，外生殖器及乳房无进一步发育，溢乳症状消失，声音低沉有所缓解，骨龄增长速度基本与年龄增长平行，但多毛症状无明显缓解，未发现长期服用糖皮质激素的副作用。随访7年，患儿身高155cm，第二性征发育，多毛症状缓解，现停用地塞米松与溴隐亭。