患者中年男性，因进食油腻食品后上腹部持续疼痛12小时入院。既往有冠心病

不定项选择题第1题入院第一 时间必须紧急检查的项目有（）。
 

A.血常规

B.血淀粉酶

C.尿淀粉酶

D.腹部平片

E.腹部B超

F.血肌酐

G.肌钙蛋白

H.胃镜

I.心电图

J.消化道钡餐

参考答案：

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答案解析：本提问突出特点为“紧急”，指在最短时间内以最快 速度完成对诊断有帮助的检查项目。本问共有10个备选答案，究竟哪些检查项目是急需做的？要解决好这个问题，首先要有一个明确的思路，即诊断考虑什么病，需要排除什么致命的疾病。根据患者起病前进食油腻食品后上腹痛、发热、黄疸等特点，既往有胆囊结石病史，诊断应首先考虑胆道疾患，又因为胆管和胰管共同开口的特点，胆道结石时胆石嵌顿阻塞或Oddis括约肌的痉挛，所以，还应想到有合并急性胰腺炎的可能性。同时不能忽略的是患者既往有冠心痛和十二指肠球部溃疡病史，所以检查应围绕着如何确定患者属急性胆道病还是急性胰腺病，以及排除急性心肌梗死和溃疡穿孔的可能来选择检查项目。淀粉酶检查方便快 速，又能反映胰腺病变。血中淀粉酶在起病6小时后即可升高，24小时达高峰，尿淀粉酶的升高比血中淀粉酶升高迟2小时，此患者发病已12小时，因此血、尿淀粉酶的检查对本病有重要价值。根据以上特点，B、C为诊断急性胰腺炎的主要依据，故必须选做。A血常规对诊断有帮助，可确定是否合并感染，也应该检查。而第D项除了对胰腺炎、胆石症诊断有较大帮助外，还能排除胃肠穿孔及肠梗阻，又是简便检查，故必须选做。E腹部B超并非多数单位急诊时都能进行的检查项目，所以属于有条件便可急查，但不是一定必须急查的项目，F肌酐对诊断无直接帮助，H和J胃肠造影可观察胃、十二指肠情况，但此时检查可加重病情，应在急性炎症控制后进行，F和I可以排除心肌梗死，也是必须急查的项目。

 

不定项选择题第2题急查结果显示患者白细胞、血、尿淀粉酶均升高，患者诉腹痛、腹胀明显，可进行哪些处理（）。
 

A.禁食

B.静注质子泵抑制剂

C.静滴生长抑素

D.肌注吗啡

E.输血

F.输液

G.静滴抗生素

H.肌注654-2

参考答案：

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答案解析：选答之前，必须明确诊断。显然，血、尿淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断。胰腺炎的治疗原则应为抑制胰腺分泌及胰酶活性、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱、防止休克，必要时抗感染。抑制胰腺分泌是治疗急性胰腺炎非常关键的环节，因此应尽快禁食、减少食物、胃酸对胰腺的刺激。对于禁食患者，必须给予静脉输液解决营养、热量及水、电解质平衡问题。质子泵抑制剂和生长抑素可减少胃酸分泌，从而减少胰液分泌，故可以应用。患者白细胞升高，结果胆囊结石病史，考虑胆源性胰腺炎可能性大，故可使用抗生素。根据以上分析，第A、B、C、F、G项为正确答案。吗啡可引起Oddis括约肌痉挛，导致胰液、胆汁返流，加重胰腺炎，且可扩张血管，导致血压下降，并能掩盖病情，所以不能使用。本例无明显失血倾向，也非消耗性疾病，不需输血。患者有腹胀，肌注654-2有加重腹胀，麻痹性肠梗阻的风险，故不使用。

 

不定项选择题第3题患者腹部B超提示胆总管上段扩张，进一步可选的检查有（）。
 

A.腹腔镜检查

B.磁共振胰胆管造影（MRCP）

C.上消化道钡餐

D.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）

E.腹部X线

参考答案：

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答案解析：腹部B超对胆总管下段由于受肠道气体影响，难以观察清楚，但从胆总管上段扩张可推测下段梗阻可能性大，故可选无创的MRCP和有创的ERCP检测了解胆道情况，而A、C、E检测不能了解胆道梗阻情况，故不选。

 

涉及考点

全科医学（正高）考试大纲

消化系统疾病