患者女性63岁皮肤巩膜黄染20余天伴右上腹隐痛不适及皮肤瘙痒秀颜色加深大便颜色略

不定项选择题第1题为明确该患者的黄疸原因为内科性黄疸或外科性黄疸，进一步首选的辅助检查为（）。
 

A.上腹部平扫CT

B.上腹部增强CT

C.MRCP

D.腹部B超

E.ERCP

F.上消化道造影

参考答案：D

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答案解析：1.对于存在胆红素升高且以直接胆红素升高为主的患者，应首先明确黄疸原因。对于外科医生，则应明确为内科性黄疸还是外科性黄疸。B超检查可非常简便、高效地提供关于有无肝内/外胆管扩张、结石、胆囊形态等信息，为临床医生提供重要鉴别信息，该检查无创且费用低廉，故为首选。2.根据提示，初步考虑为外科性黄疸，梗阻部位位于肝总管至胆总管移行段，可能为肝门胆管癌（Bismuth-CoretteⅠ型），慢性胆囊炎伴Mirizzi综合征，肝外胆管结石（肝总管结石），胆囊恶性肿瘤侵犯或肿大淋巴结压迫肝外胆管。3.影像学检查是该疾病术前明确诊断的重要方法，MRCP可确定胆道梗阻的部位与梗阻特点，上腹部增强CT可明确局部形态学改变特征。而ERCP并非必要，且有一定侵入性，故应首选MRCP，而PET-CT通常用于恶性肿瘤转移性病灶的发现。5.根据Csendes等制订的标准，Mirizzi综合征分型（共4型）如下：Ⅰ型，胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝/胆总管壁；Ⅱ型，胆囊胆管内瘘形成，瘘口小于肝/胆总管周径的1/3；Ⅲ型，在Ⅱ型的基础上，瘘口小于肝/胆总管周径的2/3；Ⅳ型，胆囊胆管瘘完全破坏了肝/胆总管壁。E与F为干扰项。6.该手术除胆囊切除外，最重要的是重建肝外胆道，保证胆道通畅及胆汁的正常排泌。因此，可通过带蒂胆囊瓣修补以恢复肝外胆道的完整性，最为符合胆道的流体动力学且最接近生理状态，此为首选。B、C为不同类型的胆管-肠管吻合方式，因受损胆管位置较高，肝总管-十二指肠吻合术不可选用。如病损段胆管较短，且存在肝十二指肠韧带挛缩，可考虑行肝总管-胆总管对端吻合术，亦符合生理状态。经瘘口置入T形管，行T形管引流术，仍然存在异物刺激，极易出现胆管狭窄，不宜选用。E没有切除病变胆囊，不符合生理，炎性改变的胆囊与空肠进行吻合，术后并发症较多，不宜选用。

 

不定项选择题第2题［提示］腹部B超检查结果回报：胆囊壁增厚，最厚达0.9cm，胆囊内多发高回声团块，后伴声影，肝内胆管扩张，肝总管扩张，胆总管未见明显扩张。胰腺受肠内气体干扰显示不清。血CA19-9：22.84U/ml。该患者可能的诊断是（）。
 

A.肝门部胆管癌

B.胆囊炎伴Mirizzi综合征

C.肝外胆管结石

D.壶腹周围癌

E.胆囊癌

F.戊型病毒性肝炎

参考答案：

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不定项选择题第3题为进一步明确诊断与确定治疗方案，有必要完成的检查有（）。
 

A.胃镜

B.上腹部增强CT

C.MRCP

D.ERCP

E.上消化道造影

F.PET-CT

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不定项选择题第4题［提示］上腹部增强CT见图110~图113。因近2日患者出现腹痛，考虑存在慢性胆囊炎急性发作，入院后给予积极抗感染治疗后腹痛缓解，血象恢复正常。考虑患者存在胆囊炎伴Mirizzi综合征，肝门部胆管癌或胆囊癌不能完全除外，故决定行手术探查。术中见：胆囊约5cm×2cm×2cm，胆囊壁厚（约0.9cm），质韧，内为充满型结石，Calot三角结构不清，局部纤维组织增生，肝十二指肠韧带挛缩，十二指肠上缘处可见胆总管，直径0.5cm，壁无明显增厚。多处切取增厚胆囊壁送快 速冷冻病理检查，均为良性。
 
 该患者最可能的诊断是（）。
 

A.肝门部胆管癌

B.胆囊炎伴Mirizzi综合征

C.肝外胆管结石

D.壶腹周围癌

E.胆囊癌

F.戊型病毒性肝炎

参考答案：B

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答案解析：

 

不定项选择题第5题［提示］进一步探查，自胆囊内取出黄褐色结石1枚，椭球形，4cm×1.5cm×1.5cm。检视胆囊腔及胆囊颈管处，可见局部正常结构消失，胆囊颈管与肝总管形成内瘘并与胆总管相延续，肝总管管壁右侧缺损10mm×7mm（肝总管周径1/4），肝总管左侧壁完整，内壁正常，胆总管正常。确定该患者存在Mirizzi综合征，根据目前较为公认的Csendes等制订的标准，请问该患者的分型为（）。
 

A.Ⅰ型

B.Ⅱ型

C.Ⅲ型

D.Ⅳ型

E.Ⅴ型

F.Ⅵ型

参考答案：B

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答案解析：1989年Csendes根据结石突入肝总管的程度将Mirizzi综合征分为4型：Ⅰ型为结石仅压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型为瘘管口径超过胆总管周经的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。其中以Ⅱ，Ⅲ多见。

 

不定项选择题第6题该患者可供选择的进一步手术方式有（）。
 

A.胆囊切除+带蒂胆囊瓣修补术

B.胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-空肠吻合术

C.胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-十二指肠吻合术

D.胆囊切除+病损段肝外胆管切除+肝总管-胆总管对端吻合术

E.取出胆囊内结石，行胆囊-空肠吻合术

F.胆囊切除+经瘘口置入T形管，行T形管引流术

参考答案：

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答案解析：

 

涉及考点

普通外科学（正高）考试大纲

胆道疾病