2020年心内科主治医师考试专项精选题：冠状动脉样硬化性心脏病

　冠状动脉样硬化性心脏病

　　A3/A4

　　1、一不稳定型心绞痛患者，突感心悸、胸痛、出汗，BP 80/50 mmHg，脉搏触不清，心音弱，无杂音。心电图如图示：

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、心房颤动伴室内差异性传导

　　B、心房扑动伴室内差异性传导

　　C、阵发性室上速伴室内差异性传导

　　D、阵发性室性心动过速

　　E、窦性心动过速伴室内差异性传导

　　<2> 、此时治疗上述心律失常，应首选

　　A、美西律

　　B、普罗帕酮

　　C、普鲁卡因胺

　　D、腺苷

　　E、胺碘酮

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　　<3> 、如药物治疗无效而采用电复律，下列正确的是

　　A、同步直流电复律，功率300J

　　B、同步直流电复律，功率100J

　　C、同步直流电复律，功率50J

　　D、非同步直流电复律，功率150J

　　E、非同步直流电复律，功率100J

　　2、患者男性，60岁，反复心悸，胸痛7年，诊断为冠心病心绞痛，昨晚起突感心前区痛加剧，含服硝酸甘油无效，急进入院心电图示急性心肌梗死。

　　<1> 、该病人发生心律失常，最常见的是

　　A、阵发性房颤

　　B、房性期前收缩

　　C、交界性期前收缩

　　D、频发室性期前收缩

　　E、房室传导阻滞

　　<2> 、该病人出现上述心律失常，首选的药物是

　　A、胺碘酮

　　B、普萘洛尔

　　C、硝苯地平

　　D、维拉帕米

　　E、洋地黄

　　3、患者男，50岁，5月前自觉心前区牵扯痛，伴多汗，疼痛与活动、进食无关，持续10分钟可自行缓解，曾于发作时含服硝酸甘油，无效。有时感觉呼吸困难，需开窗通风才能缓解。今日因胸闷难忍就诊。发病以来，睡眠较差。

　　<1> 、医生应首先给予哪项检查

　　A、超声心动图

　　B、运动平板试验

　　C、心电图

　　D、血气分析

　　E、胸片

　　<2> 、患者经心血管相关的系统检查，诊断为心血管神经症，以目前对此疾病的研究，发病机制与下列哪项无关

　　A、神经类型

　　B、环境因素

　　C、性格

　　D、神经内分泌系统失调

　　E、遗传

　　<3> 、此疾病临床特点错误的是

　　A、多发生于中青年

　　B、女性多于男性

　　C、无器质性心脏病证据

　　D、主诉多为同一种表现

　　E、可给予三环类药物治疗

　　4、患者女，55岁，搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟，一般通知搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛，病史约1年，未治疗。

　　<1> 、首先考虑的诊断是

　　A、稳定型心绞痛

　　B、反流性食管炎

　　C、食管裂孔疝

　　D、弥漫性食管痉挛

　　E、胆绞痛

　　<2> 、对诊断最有价值且无创的检查方法是

　　A、心电图运动负荷试验

　　B、心脏X线摄片

　　C、冠状动脉造影

　　D、放射性核素检查

　　E、动态心电图

　　<3> 、患者一般治疗的描述中错误的是

　　A、健康饮食

　　B、做大量的无氧运动

　　C、控制体重

　　D、保持心情舒畅

　　E、戒烟

　　5、男性，55岁。1年来常于活动时感胸骨后发闷，停止活动休息约5分钟可自行缓解，间断应用速效救心丸治疗，1年来病情较稳定。

　　<1> 、最有可能的病因是

　　A、急性冠脉综合症

　　B、缺血性心肌病

　　C、心包积液

　　D、冠心病

　　E、反流性食管炎

　　<2> 、今晨患者再次发作，此时应首先检查

　　A、血常规

　　B、心电图

　　C、胸片

　　D、血清心肌酶

　　E、心脏超声

　　<3> 、根据患者心电图表现，考虑缺血部位是

　　A、前间隔

　　B、前侧壁

　　C、下壁

　　D、广泛前壁

　　E、高侧壁

　　<4> 、患者考虑哪支血管病变

　　A、左前降支

　　B、左回旋支

　　C、右冠状动脉

　　D、后降支

　　E、钝缘支

　　答案

　　A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据心电图，确定为室速，首选胺碘酮治疗，若药物治疗无效，应给与电复律，为同步电复律，根据2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房颤为100～200J;房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50～100J;室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100J;而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200J的能量;室颤和室扑200J。若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死发生心律失常:见75%～95%的患者，多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。治疗首选胺碘酮。

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者心前区不适与活动、饮食无法，含服硝酸甘油无效，自觉空气不够需开窗，从临床表现来看，首先考虑心血管神经症，此次胸闷难忍，检查心电图有无心绞痛、心梗的提示，以协助诊断。

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心血管神经症病因尚不清楚，可能与神经类型、环境因素和性格有关，患者神经类型常为抑郁、焦虑、忧愁型，发病过程常有神经系统和内分泌系统功能失调。

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心血管神经症患者主诉较多，而且多变，所以D错误;伴有抑郁的患者可选用三环类抗抑郁药物。

　　此题考察心血管神经症，虽然属于考试大纲外内容，但临床常见，需要了解。

　　【该题针对“急性冠脉综合征”知识点进行考核】

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。

　　(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

　　临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。

　　(4)胆绞痛 此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 通过增加心脏负荷，诱发心肌缺血，为诊断提供依据。

　　心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06～0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 症状缓解及病情稳定期应进行适当锻炼，每周至少5天，每天30-60分钟体力活动，其他时间鼓励进行家务、园艺等活动。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数分钟内逐渐恢复。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者心电图，V1～V6 ST段压低、T波倒置，考虑为广发前壁心肌缺血。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者为广泛前壁心肌缺血，根据冠状动脉与心肌供血的关系，考虑为左前降支病变。

　　左前降支病变与前壁缺血，左前降支走行于前室间沟,分出对角支等分支。左前降支病变时,心电图上可表现出前间壁、前壁或广泛前壁心肌损伤。当对角支闭塞时多导致前侧壁损伤。

　　左回旋支病变与后壁缺血，左回旋支主要供血于左室侧壁和后壁,10% 病例可由形成的后降支供血至下壁。故后降支闭塞可致高侧壁、后侧壁或下壁心肌损伤。

　　右冠状动脉病变与下壁缺血，右冠脉主要形成右室支和后降支,供血于右室和下壁。当右冠状动脉病变时,可导致下壁、右室、后壁,或同时发生心肌损伤。

　　【该题针对“稳定型心绞痛”知识点进行考核】