2018年《传染病学内科主治医师》诊疗技术与常规：钩端螺旋体病

钩端螺旋体病

【诊断要点】

1. 流行病学

注意流行地区、流行季节(6～10月)，易感者在近期(20日内)是否参加收割水稻、接触过疫水或接触过患本病动物排泄物。

2. 临床表现：潜伏期2~26日，平均7~13日。

(1) 早期：起病3日左右出现早期中毒症侯群。

1) 发热。

2) 肌肉疼痛。

3) 结膜充血。

4) 腓肠肌压痛。

5) 浅表淋巴结肿大与疼痛。(以腹股沟竖群淋巴结肿大为特征)

6) 其他：消化系统症状、呼吸系统症状等。

(2) 中期：即器官损伤期。

1) 流感伤寒型：是早期钩体血症的继续，类似流感或伤寒。

2) 肺出血型：初期表现与单纯型相同。但于病程3~4日后，病情加重而出现不同程度的肺出血。

① 轻度肺出血：钩体血症，伴不同程度咯血或血痰，胸部体征不明显，X光片显示轻度肺部病变(肺纹理增加)。

② 肺弥慢性出血：主要为广泛的肺脏内部溢血，表现为心慌、心率和呼吸增快、烦躁不安、窒息，最后出现循环与呼吸功能衰竭。双肺布满湿罗音，咯血进行性加剧，甚至从口鼻涌出大量血液。

3) 黄疸出血型：早期主要为钩体血症症状群，但在病程4~8天，出现黄疸、出血倾向与肾损害。

① 黄疸与肝损害。

② 出血。

③ 肾脏损害。

④ 肝脏损害。

4) 肾功能衰竭型：以肾脏损害为突出表现，蛋白尿、血尿、少尿，出现不同程度氮质血症。

5) 脑膜脑炎型：临床上似无菌性脑膜炎或脑炎的表现。

(3) 后期

1) 后发热。

2) 眼后发症：葡萄膜炎、巩膜睫状体炎、脉络膜炎等。

3) 神经系统后发症：反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎。

3. 实验室检查

(1) 常规检查：血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高。70%的患者尿常规中有轻度蛋白尿、红细胞、白细胞或管型出现。血沉增快。

(2) 血生化与肝功能：黄疸出血型血清总胆红素升高，ALT可增高，一般在正常值5倍左右。患者多有不同程度氮质血症、酸中毒等。

(3) 血清学检查：可用凝集溶解试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等检测血清抗体，如有4倍以上升高有诊断意义。检测钩体的IgM抗体具有早期诊断价值。

(4) 病原体分离：取急性期患者血、尿，床边接种到柯氏液体培养基或豚鼠腹腔，可分离到钩体。

【鉴别诊断】

1. 单纯型应同流感、伤寒、革兰氏阴性菌败血症、金葡败血症等鉴别。

2. 肺出血型应同大叶性肺炎、肺结核或支气管扩张咯血等鉴别。

3. 黄疸出血型应同急性黄疸型病毒性肝炎、流行性出血热、急性胆道感染、急性溶血性贫血等相鉴别。

4. 肾功能衰竭型同流行性出血热、急性肾小球肾炎等鉴别。

5.脑膜脑炎型同病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。

【治 疗】

应坚持“三早、一就地”的原则，也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、就地治疗。

1. 一般及对症治疗：强调早期严格卧床休息，严禁活动，给予易消化饮食，保持水与电解质的平衡，在病人家中、门诊或入院24小时内特别在6~24小时内密切观察病情，警惕青霉素治疗后的赫氏反应与肺弥慢性出血的出现。病人的尿液应采用石灰或漂白粉等消毒处理。

2. 抗生素治疗：应早期使用抗生素。治疗钩体病首选青霉素，常用40万u肌注，每6~8小时一次，疗程5~7日。为预防发生赫氏反应，可在应用首剂青霉素G的同时或稍前用氢化可的松200~300mg，用5%葡萄糖液稀释后静滴。对青霉素过敏者，可采用庆大霉素，每日16万~24万u，肌注，或四环素(1.5~2g/d)，或多西环素0.1，每日2次。疗程同青霉素。

赫氏反应：多发生于首剂青霉素G注射后30分钟~4小时内，因大量钩端螺旋体被杀灭后释放毒素所致。其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛，心率和呼吸加快，原有症状加重，并可伴有血压下降、休克等，偶可导致肺弥慢性出血，应立即采用氢化可的松200mg~300mg静脉滴注或地塞米松5~10mg静脉注射，并予镇静、给氧、强心、抗休克等治疗。

3. 肺弥慢性出血型的治疗

(1) 镇静药物：应保持病人完全安静，避免一切不必要的检查和搬动。对先兆期病人采用异丙嗪、氯丙嗪各25~50mg，肌注，半小时至1小时仍不能达到有效镇静者，可再用一次，如仍无效，可用10%水含氯醛20~30ml灌肠。

(2) 肾上腺皮质激素：及时用氢化可的松200~300mg加于输液中静滴。

(3) 强心药物：西地兰或毒毛旋花子甙K。

(4) 止血药物。

(5) 保持呼吸道通畅。

4. 黄疸出血型治疗 参考重症肝炎的治疗。

5. 肾功能衰竭型与脑膜脑炎型的治疗可分别参考“流行性出血热”中的肾功能衰竭与“流行性乙型脑炎”的治疗。

6. 后发症的治疗

一般多采取对症治疗，重症者可用肾上腺皮质激素以加速恢复。

【预 防】

1. 控制传染源

(1) 灭鼠与防鼠。

(2) 加强猪和犬的管理。

(3) 患者排泄物严格消毒处理。

2. 切断传播途径

3. 保护易感人群

(1) 疫苗接种。

(2) 个人保护。