呼吸系统内科诊疗技术：肺炎

　　一、概述

　　是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。下面根据病原微生物不同分类说明。

　　1.肺炎链球菌肺炎

　　2.金黄色葡萄球菌肺炎

　　3.革兰氏阴性菌肺炎

　　4.支原体肺炎

　　5.军团菌肺炎

　　6.病毒性肺炎

　　二、典型病史

　　1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。感染严重时可伴发休克表现。

　　2.金黄色葡萄球菌肺炎： 常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。血源感染者可见皮肤感染灶等。

　　3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。高热、咳脓性痰。

　　4.支原体肺炎： 起病缓慢、病程较长。出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。

　　5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热;亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。

　　6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。

　　三、典型体征

　　1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。

　　2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

　　3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征， 或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。

　　4. 支原体肺炎：体征早期无特异性，一侧肺或双肺可听到水泡音，亦可闻及少许干鸣音。

　　5. 军团菌肺炎：可有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，双肺湿罗音，或肺实变体征。

　　6. 病毒性肺炎：体征不明显，严重者呼吸浅快，心率增快、发绀、肺部干湿罗音。

　　四、入院常规检查

　　1. 血常规、尿常规、便常规检查

　　2. 肝炎病毒检测

　　3. 血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

　　4. 病毒抗体检测

　　5. 支原体抗体检查

　　6. 军团菌抗体检查

　　7. 痰细菌培养+药敏实验

　　8. 痰结核菌检查

　　9. 心电图

　　10. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　五、确定诊断所需的检查

　　1. 血常规检查

　　2. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　3. 痰细菌培养+药敏

　　4. 病毒抗体检测

　　5. 支原体抗体检查

　　6. 军团菌抗体检查

　　六、诊断依据

　　(一)新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

　　(二)发热。

　　(三)肺实变体征和/或湿罗音。

　　(四) WBC>10×10 9 / L 或<4×10 9 / L,伴或不伴核左移。

　　(五)胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　以上1-4项中任何一项加第五项。除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断

　　以病原菌分类：

　　1. 肺炎链球菌肺炎：典型症状与体征，结合胸部影像学检查有炎症影像、血白细胞增高，痰直接涂片革兰染色及荚膜染色镜检，发现典型病菌即可做出确定诊断。

　　2. 金黄色葡萄球菌肺炎：根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据。

　　3. 革兰氏阴性菌肺炎：根据病史，胸部X线共同特点为肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常双侧肺下叶均受累;或波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。血白细胞增高。从痰中或血中培养出致病菌或作为病原学确诊。

　　4. 支原体肺炎：综合临床表现;X线表现显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展;血清学检查结果作出诊断。

　　5. 军团菌肺炎：综合临床表现;周围血白细胞正常或稍增高，可有血尿，谷草转氨酶增高，LDH增高，低钠血症，低镁血症;胸部X线显示片状肺泡浸润，继而肺实变，多发阴影，下叶多见，双肺均可受累，可出现空洞或肺脓肿，约半数有胸腔积液，肺部病变吸收较一般肺炎为慢，X线阴影吸收迟于临床症状改善;血清抗体检测，血清学前后二次军团菌抗体滴度呈4倍增长有诊断价值。

　　6. 病毒性肺炎：综合临床表现;胸部X线表现肺纹理增多、小片状浸润或广泛浸润。严重者示双肺弥漫性结节浸润;血白细胞正常或偏低;排除其他病原体引起的肺炎，临床诊断病毒性肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。

　　七、鉴别诊断

　　1. 肺结核：多有全身中毒症状，X线病变多在肺尖或锁骨上下， 痰中可查到结核分枝杆菌，一般抗菌药物治疗无效。

　　2. 肺癌：多无急性感染症状，有时痰中带血丝。对同一部位 反复感染，应密切随访。

　　3. 急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病情进 展咳出大量脓臭痰为特征。X线显示脓腔及气液平。

　　4. 肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，呼吸困难较明显，X线胸片区域性肺纹理减少，或尖端指向肺门的楔形影，动脉血气分析常见低氧血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性肺通气/灌注扫描可帮助鉴别。

　　5.　非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、 肺嗜酸粒细胞浸润和肺血管炎等。

　　八、治疗方案

　　1.抗菌治疗：

　　(1)肺炎链球菌肺炎：经验用药首选青霉素，对产β-内酰胺酶的细菌可选用第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素，林可霉素或喹诺酮类药物。抗菌药物疗程通常为7--14天，或在热退后三天停药，或由静脉用药改为口服给药，维持数日。

　　(2)金黄色葡萄球菌肺炎：医院外感染的金葡萄菌肺炎仍可选用青霉素G，通常用大于常规的剂量，青霉素无效可用头孢菌素，如第一代头孢菌素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时用万古霉素。

　　(3)革兰氏阴性菌肺炎：治疗革兰氏阴性杆菌肺炎时，宜大剂量、长疗程、联合用药，静脉滴注为主，根据细菌学药敏结果 ，经验用药为二、三代头孢菌素合用喹诺酮类药物。

　　(4)支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。

　　(5)军团菌肺炎 首选红霉素，也可合用利福平。

　　(6) 病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。

　　2.支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休克。祛痰：选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。

　　3.并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。

　　九、住院期间的监测指标

　　1. 血常规检查

　　2. 胸部影像学检查(CR或CT)

　　3. 体温

　　4. 咳痰性质

　　十、出院标准

　　1. 体温正常三天以上

　　2. 血常规正常

　　3. 胸部炎症影像吸收

　　十一、出院医嘱

　　1. 巩固治疗(口服抗菌素至少至14天)

　　2. 休息

　　3. 随诊