呼吸系统内科诊疗技术：肺源性心脏病

　　一. 急性肺源性心脏病

　　【定义】　主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，致肺动脉主干或其分支广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压力急剧升高而引起右心室扩张和右心功能衰竭。

　　【病因】　常见于肺动脉栓塞，栓子可缘于周围静脉血栓如下肢深静脉和盆腔静脉血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生虫卵栓塞及因操作不当所致空气栓塞。

　　【诊断】1.病史：常有长期卧床、手术、骨折、分娩、操作不当及慢性充血性心力衰竭史。

　　2.症状：突然出现的剧烈胸痛及与体征不相符合的呼吸困难、胸闷、心悸、发绀，可有剧烈咳嗽，咳暗红色或鲜红色血痰。严重者可出现烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、晕厥、血压下降甚至休克、死亡。

　　3.体征：体温增高、心率增快、紫绀，肺部呼吸音减低或伴干湿啰音，累及胸膜者可有胸膜摩擦音和胸腔积液、低血压、心律失常，可出现右心衰竭，部分患者有血栓性静脉炎体征。

　　4.辅助检查

　　(1)血液检查：血白细胞可正常或升高，红细胞沉降率增快，血清乳酸脱氢酶及胆红素升高。

　　(2)心电图：电轴右偏，肺型P波，右束支传导阻滞。

　　(3)超声心动图 肺动脉高压，右心室扩大、肥厚，室间隔矛盾运动，左心室舒张功能受损。经食管超声可见右心腔和肺动脉内血栓。

　　(4)X线检查：早期可无异常或肋膈角模糊，一侧肺门血管影重及同侧膈肌抬高。

　　肺梗塞明显时，可见梗死区卵圆形或三角形密度增高影，底部向外与胸膜相连，可有胸腔积液。

　　两肺多发梗塞时，可出现类似支气管肺炎的浸润影，严重者肺动脉段明显突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉增宽。

　　(5)其他：CT和放射性核素肺灌注扫描，选择性肺动脉造影可准确了解栓塞部位和范围。

　　【治疗】

　　卧床、吸氧、止痛、抗休克。

　　新鲜血栓或发病2周内的大块肺栓塞或伴休克者，可予溶栓。继以抗凝，首选肝素，注意监测凝血酶原时间PT及激活的部分凝血酶原时间KPTT，大肺动脉栓塞可考虑手术治疗。

　　二、慢性肺源性心脏病

　　【定义】是由肺组织、胸廓疾病、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起肺组织结构和功能异常，肺动脉高压，致右心室扩张和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一种疾病。

　　【病因】

　　1. 以影响气道为主的疾病

　　(1) 慢性阻塞性肺疾病COPD:如慢性支气管炎、肺气肿出现气流受限时。

　　(2) 支气管哮喘、支气管扩张症等。

　　2. 以影响肺间质或肺泡为主的疾病

　　(1) 肺组织纤维化不伴肺气肿：如肺结核、尘肺、放射病等。

　　(2) 肺肉芽肿和广泛纤维化：如特发性弥漫性间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。

　　3. 神经肌肉及胸壁疾病

　　(1) 神经肌肉疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、脊髓灰白质炎等。

　　(2) 胸壁疾病：广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。

　　4. 通气驱动力失常性疾病：包括肥胖-低通气综合征、原发性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征等。

　　5. 肺血管疾病：广泛或反复发生的结节性肺动脉炎及多发性肺小动脉栓塞，其他原因所致肺动脉炎，原发性肺动脉高压等。

　　【诊断】

　　(一) 临床表现

　　1. 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸，呼吸费力，胸痛、咯血。缺氧、二氧化碳储留、酸中毒甚至中枢系统功能和器质性损伤表现。

　　2. 心血管系统症状：右心衰

　　(二) 体征

　　1. 肺部表现：肺气肿征，心浊音界缩小甚至消失，呼吸音减弱，干湿罗音。

　　2. 心脏表现：心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，右心室扩大，可闻三尖瓣听诊区收缩期杂音或可触及剑突下心脏搏动。当出现心力衰竭时，患者有肝大、肝颈静脉回流征、下肢水肿、腹水征。心律失常常见。

　　(三) 辅助检查

　　1. 常规检查：可见红细胞和血红蛋白升高，电解质及酸碱失衡等，部分患者可见肝肾功能改变。

　　2. X线检查：

　　(1) 慢性肺胸病变X线改变：慢支、肺气肿、肺结核、支气管扩张症、肺纤维化。

　　(2) 心血管X线征象：

　　1)肺血管X线征象：

　　肺动脉段突出≥7mm;

　　右下肺动脉主干>15mm,与气管横颈比值≥1.07或经动态观察较原直径增加2mm以上;

　　肺动脉主干分支扩大，肺门影增深，搏动增强和肺外周血管影变细。

　　2)心脏的X线征象：

　　①心尖上翘或圆凸

　　②右心室流出道(漏斗部)，表现为后前位心脏左上部的膨隆，和后前斜位圆锥部的凸出，一般认为凸出>7mm就有诊断意义。

　　③心前缘向前凸隆

　　3. 心电图检查：慢性肺原性心脏病心电图诊断标准如下：

　　① 主要条件

　　1)额面平均电轴≥ +90。

　　2)V1 R/S≥1

　　3)重度顺钟向转位(V5 R/S≤1)

　　4)RV1+SV5>1.05Mv

　　5)aVR R/S 或R/Q≥1

　　6)V1~V3呈QS、Qr 、qr(需除外心肌梗死)

　　7)肺型P波 ：① P电压≥0.22mV,或②电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴>+80°或③当低电压时P电压>1/2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。