内科诊疗常规：甲状腺功能亢进症

【病史采集】

症状的发生时间、诱因、发展过程、程度(如多长时间内体重下降多少公斤)、有鉴别意义的有关症状(包括阴性症状)、治疗经过及其转归。

1.高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻;

2.甲状腺：肿大、对称;

3.眼部表现：突眼;

4.精神神经系统：精神紧张、情绪激动、烦躁易怒;

5.心血管系统：心悸、落空感;

6.消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高;

7.肌肉骨骼系统：肌无力或肌痛;

8.皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。

【体格检查】

1.皮肤：潮湿、斑秃;

2.眼：突眼、甲亢眼征;

3.甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音;

4.心脏：心界、心率;

5.下肢：胫前粘液水肿、腱反射。

【实验室检查】

1.甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，：FT4，rT3。

2.sTSH测定。

3.TRH兴奋试验：静注TRH 200ug后‘TSH不增高者，支持甲亢诊断。

4.甲状腺摄131I率：3小时>25%，24小时>45%，且高峰前移。

5.T3抑制试验：测基础摄131I率后，服T3200ug，每日三次，连服6天，第7天再测摄131I率，甲亢患者抑制率<50%。冠心病及甲亢心脏病者禁用此法。

6.甲状腺刺激性抗体(17SAb)测定：甲亢病人TSAb阳性率高达80%一90%，有预测复发的价值。

【诊断标准】

1.高代谢征候群、突眼、甲状腺肿大。

2.TT3，TT4，FT3，FT4增高。

3.sTSH下降。

4.13lI摄取率增高且高峰前移。

5.T3抑制试验抑制率<50%。

6.TRH刺激试验阴性。

【鉴别诊断】

1.单纯性甲状腺肿。

2.神经官能症。

3.更年期综合征。

4.桥本甲状腺炎。

5.单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。

【治疗原则】

1.休息与饮食：初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。

2.抗甲状腺药物治疗：

(1)他巴唑(MM)：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～lOmg/日维持，共服1.5～2年。

(2)丙基硫氧密啶(PTu)：初始期50一100mg每日三次，渐减量至50～100mg/日维持，共服1.5～2年。

(3)主要副作用：

1)粒细胞减少或缺乏(MM较PTu多见)，如中性粒细胞低于1.5×109/L，则应考虑停药。

2)药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。

3.辅助药物治疗： .

(1)β-受体阻滞剂：普奈洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍它洛克)。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。

(2)复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。

(3)维生素B族：复合维生素。

(4)辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。

(5)粒细胞减少者：利血生，鲨肝醇，肌苷，Vit B4。粒细胞缺乏者，须立即停抗甲亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。

(6)服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏症状消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。

4.放射性131I治疗：

(1)适应证：

1)年龄>25岁，中度甲亢;

2)抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者;

3)心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者;

4)某些结节性高功能性甲亢患者。

(2)禁忌证：

1)妊娠、哺乳期妇女;年龄20岁以下;

2)严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核;

3)中性粒细胞低于1500个/mm3;

4)重度浸润性凸眼;

5)甲状腺危象。

病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，症状减轻后，停药3～5天，服放射碘治疗。

5.手术治疗：

适应证：

(1)甲状腺巨大，有压迫症状;

(2)中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者;

(3)胸骨后甲状腺肿伴甲亢;

(4)结节性甲状腺肿伴甲亢;

(5)自主性高功能性甲状腺瘤;

(6)甲状腺内冷结节疑有甲状腺癌变者。

【临床治愈标准】

TSH正常，甲功正常，临床症状好转或消失。