2018年内科主治医师考点复习(1)

内科诊疗常规：支气管原肺癌

X线表现

1.中央型肺癌：肿瘤向管内生长可阻塞支气管，不完全阻塞时可出现局限性肺气肿，远端感染可表现为肺炎或肺脓肿征象。完全阻塞可出现肺不张，有时伴有肺门淋巴结肿大时可出现下缘呈S状的肿瘤征。有时可表现一侧肺门增大或不规则的肺门肿块。

2.周围型肺癌：早期可表现片状、边缘不清的淡薄阴影，也可表现小结节阴影，边缘毛糙。肿瘤再增大可呈圆形或类圆形的肿块，密度高，边缘清楚，可呈分叶状，有脐凹或细毛刺征。肿瘤向肺门淋巴结蔓延，可见其间引流淋巴管呈增粗的条索状阴影，最后可见肺门淋巴结肿大。肿瘤继续增大，癌细胞坏死，可呈现厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，甚至可呈空泡状，如有感染可见液平。肺癌发生支气管播散，可见似支气管肺炎的片状阴影。

3.细支气管肺泡癌：结节型，多呈单个的圆形阴影。如为弥漫型，两肺有大小不等的结节样阴影，边界清楚，密度较深，随病情发展可逐渐增大、增多，融合成大片阴影。

诊断要点

肺癌的治疗效果取决于早期诊断。早期症状：

1.刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效。或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者;

2.持续痰中带血而无其他原因可解释;

3.单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变;

4.反复同一部位的肺炎;

5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无脓痰、抗生素治疗效果不佳;

6.原因不明的四肢关节痛，杵状指(趾);

7.x线有肿瘤征象;

8.原有肺结核病灶已稳定，其他部位出现新的病灶，或在抗结核治疗下阴影增大，或空洞形成。出现上述症状均应疑有肺癌，然后作下列各项检查。

有时1次检查未获结果，还要反复进行检查。

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(1)X线检查：平片正侧位X线摄影，病灶断层或CT检查，病灶太小可作薄层CT扫描，1.5～3mm以及快速双螺旋式CT对≤3cm的病灶可作出诊断。

(2)脱落细胞检查，一定是深部咳出的新鲜痰，阳性率可达70%～90%。

(3)纤维支气管镜检查：可见支气管的间接或直接征象，在管腔内肿瘤可活检，或刷取粘膜作细胞学检查，冲洗液可找脱落细胞。对周围型的可通过纤支镜进行肺活检，支气管内间接征象可用针刺吸引作细胞学检查，总阳性率80%一90%。此外，还可通过纤支镜对已知肺癌局部行激光或药物注射治疗。

(4)活组织检查：浅表淋巴结、前斜角肌脂肪垫作病理检查，可判断有无转移和细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，以指导手术治疗。

(5)放射性核素扫描：对肿瘤有无转移特别是骨转移有帮助。

(6)血清学检查：包括多种活性物质，如激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。仅可作参考，无特异性。

(7)剖胸探查：对高度怀疑肿瘤，经上述各项检查不能确定而又有手术切除条件者，应尽早手术切除，同时可作诊断。