2018年内科主治医师基础知识常见症状：腹部检查

腹部检查

一、体表标志

①腹部体表上界：肋弓下缘、剑突; 腹部体表下界：腹股沟韧带、趾骨联合。

②腹部四区分法的标志：肚、腹中线; 腹部九区分法的标志：肋弓下缘、髂前上棘。

③脐疝位于脐;白线疝位于腹中线;腹股沟疝通过腹股沟韧带。

二、视诊

1、全腹膨隆

▲①腹膨隆，脐内陷：肥胖;②腹膨隆，脐膨出：腹水。

鉴别腹壁肿块和腹腔内肿块的简便方法是仰卧位作屈颈抬肩，使腹肌紧张。如肿块更明显，说明肿块位于腹壁，反之肿块位于腹腔内。

2、局部凹陷

腹式呼吸减弱见于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠。

腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹。

腹式呼吸增强见于癔症、大量胸水。

★知识点：①板状腹见于急性胃肠穿孔致腹膜炎;②蛙状腹见于肝硬化腹水;

③舟状腹见于恶病质、消耗性疾病(结核病、晚期恶性肿瘤)。

3、腹壁静脉

⑴门静脉高压：腹壁曲张静脉的血流方向是以脐为中心向四周伸展(水母头)。

⑵下腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由下而上。( 全向上)

⑶上腔静脉阻塞：脐上、下静脉血流方向由上而下。(全向下)

4、蠕动波

⑴幽门梗阻：可见上腹部从左到右的胃蠕动波。

⑵肠梗阻：可见肠蠕动波。伴高调肠鸣音或呈金属音调。

⑶肠麻痹：蠕动波消失。

5、腹壁其他情况

三、触诊(触诊对全身最重要的部位是腹部触诊)触诊应先从正常部位开始，最后检查病变部位，检查压痛及反跳痛要放在最后进行。触诊前应教会病人进行深而均匀的腹式呼吸。检查时要注意病人的表情，尤其是检查压痛、反跳痛等。医生位于病人右侧。

1、触诊法

⑴浅部触诊法用于检查腹肌紧张度、压痛及浅表肿物。

⑵深部触诊法用于了解腹腔内脏器的压痛、反跳痛、肿物等。

①深部滑动触诊法：用于检查腹部脏器，特别是肠管及条索状肿块。

②冲击触诊法：用于大量腹水时检查肿大的肝、脾或腹内较大的肿物。

③插入触诊法：用于确定深部痛点。

④单手及双手触诊法：用于肾脏、肝脏、脾脏及肿物的触诊。

注意：双合诊属于双手触诊法，但主要用于盆腔检查，不用于腹腔检查。

2、腹壁紧张度

板状腹(腹壁高度紧张、肌痉挛、压痛明显)见于急性胃肠穿孔。

揉面感(腹壁柔软)见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

右上腹肌紧张见于急性胆囊炎。

右下腹肌紧张见于急性阑尾炎。

3、压痛(提示腹壁或腹腔内脏器的病变)及反跳痛(提示壁膜层已受炎症累及，是腹内脏器累及腹膜的标志)

①阑尾压痛点(McBurney点)：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。

②Murphy征：左手大拇指放在右腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)。左手其余四指与肋骨垂直交叉。嘱病人深吸气，感左手拇指按压处疼痛而突然中断吸气动作，为Murphy征(+)，只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为征阳性，只称胆囊区压痛。

③腹膜刺激征=腹肌紧张+压痛+反跳痛。

4、脏器触诊

⑴一些常考的体征

★知识点：液波震颤时阳性腹水>3000～4000ml;移动性浊音阳性时腹水>1000ml;水坑征时腹水>120ml。

⑵肝脏触诊：单手触诊法(最常见)。(以右锁骨中线、前正中线触及肝缘测定)

正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于深吸气时可于肋弓下1cm以内。在剑突下3cm以内。质地分三级：质软，触如口唇感，为正常;质中或韧，触如鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、肝淤血;质硬，触如前额感，见于肝硬化、肝癌。

★知识点：①血吸虫病、华支睾吸虫病为弥漫性肝肿大，包虫病则为局限性肝肿大。

②肝硬化早期为弥漫性肝肿大，肝硬化晚期为肝缩小。③肝震颤见于肝棘球拗病。

⑶脾触诊：有单手触诊法、双手触诊法和钩指触诊法等。正常脾脏不能触及。

★记忆：①触诊有摩擦感者：肝、脾、胸膜、心包; 听诊有摩擦音者：肝、脾、胸膜、心包。

②摩擦感是因纤维性渗出物使接触的双面发生摩擦而产生，因此肝摩擦感见于肝周围炎;脾摩擦感见于脾周围炎、脾梗死;胸膜摩擦感见于急性胸膜炎;心包摩擦感见于急性心包炎。

⑷胆囊触诊

⑸肾触诊(双手触诊法，一般采取仰卧位，触诊右肾采取左侧卧位、触诊左肾采取右侧卧位。)

5、腹部肿块：

⑴正常腹部可触及的结构：腹直肌、腰椎锥体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠等。

⑵异常肿块：条索状或管状肿物，段时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物应疑为胆囊积液。

6、液波震颤：见于大量腹腔积液。

7、振水音：在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻。

四、叩诊

1、肝脏叩诊

⑴肝界：应与肺界区分。肝上下径为9～11cm(右锁骨中线上)，肝下界的确定以触诊为准。

⑵肝浊音界(确定心、肝的相对浊音界，采取轻叩诊法。)

⑶肝叩击痛：见于肝炎、肝脓肿、肝癌。

2、胃泡鼓音区(Traube区)位于左前胸下部肋缘以上。

Traube区缩小或消失见于中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水。

3、移动性浊音：(腹水与卵巢囊肿鉴别)

五、听诊

1、肠鸣音

2、血管杂音：包括动脉性杂音和静脉性杂音

3、水坑征：用于微量腹水的测定，可检查出少至120ml的游离腹水。

4、腹部肿块：

⑴胆囊肿大有发热、间歇黄疸、右上腹痛并向右肩部放射见于胆结石。

⑵黄疸进行性加深、且扪及无痛性肿大的胆囊见于胰头癌。

⑶体征

屈颈抬肩试验：区别腹壁肿块和腹腔内肿块。 肘膝位检查：区别腹腔内和腹膜后肿块。

肝震颤试验阳性：肝包虫病。

肝扩张性搏动见于血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝瘀血肿大。