2018年内科主治医师《基础知识》常见症状：腹腔积液

腹腔积液

◆腹腔内血液95%经门静脉回流到体循环，血浆白蛋白低于25g/L出现腹水。腹水的最常见病因为肝硬化(蛙状腹)，其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过1000～1500ml才有移动性浊音。液波震颤3000～4000ml。腹壁静脉曲张：正常时上对上，下对下。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均反流(脐周海蛇头，上对下，下对上)。

①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70%

②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。

一、常见病因

1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。

2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。

3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。

4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。

5.营养不良：低蛋白血症、维生素B1缺乏。

6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。

7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。

8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。

9.其他：甲状腺功能减低。

二、产生的机制：

(1)漏出液为非炎性积液，形成因素为：血浆胶体渗透压降低;静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压力增高;阻塞压迫淋巴管道，引起淋巴回流受阻，常见肝硬化、肾病综合症、营养不良。

(2)渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外伤、化学系刺激(胆汁、胰液等)，还可见于恶性肿瘤。

★渗出和漏出液鉴别

★注：腹腔有积液，性质无法判断，首先检查诊断性腹腔穿刺，然后腹腔积液常规及生化。

四、导致腹水的疾病。

1、结核性腹膜炎：①青壮年，有结核史，②发热原因不明2w以上，伴腹胀。腹壁柔韧感;

③腹水多为草黄色渗出液，pH﹤7.30，以淋巴细胞为主，ADA活性增高。细菌培养阴性，细胞学检出未找出癌细胞;④X线可见肠粘连;⑤结核菌素强阳性。⑥腹腔镜有确诊价值;但腹膜有广泛粘连应禁忌。动物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长。⑦腹膜上可见灰白色结节。

2、肝硬化腹腔积液(冲击触诊法)：失代偿期病人可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。特征：①自发性少尿或无尿;②氮质血症;③稀释性低钠血症和低尿钠;④肾无重要病理改变。

形成机制为钠、水的过量潴留，与下列因素有关：①门静脉压力增高，超过30mmH2O时;②低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L;③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多;④继发性醛固酮增多;⑤抗利尿激素分泌增多;⑥有效循环血量不足。

腹水一般为漏出液，①在并发自发性腹膜炎，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在500×106/L以上，致病菌多为革兰阴性杆菌，②并发结核性腹膜炎，介于两者之间，以淋巴细胞为主。细菌培养阴性。③合并原发性肝癌，为血性，应做细胞学检查。

3、腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。细胞学检查是鉴别良恶性腹膜积液的主要方法。

4、乳糜性腹水特点：外观呈乳状混浊、PH为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后，腹水变清，脂肪含量大于2g/L，胆固醇含量不高，镜下可见脂肪滴。