2018呼吸内科主治医师复习辅导：胸腔积液

　　胸腔积液

　　▲漏出与渗出：渗炎，蛋白总量>30g/L，胸水蛋白量/血浆蛋白量>0.5，可自凝。LDH>200u/L，胸水中LDH/血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性。ADA感染、结核>45u/L，肿瘤<40u/L。乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性(红色)，乳糜溶于乙醚，胸液澄清。

　　一、胸水的病因及性质(根据积液的性质和化验结果分为5类)

　　(1)渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：中青的结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。

　　(2)漏出液：最常见的疾病：心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病。发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。分为两类：

　　毛细血管静水压增高(与心脏有关)：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。

　　毛细血管内胶体渗透压降低(与肝肾有关)：包括低蛋白血症、肝硬化、肾综、急性肾炎、粘液性水肿。

　　(3)脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。

　　(4)血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。

　　(5)乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。

　　肿瘤(癌症)引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。

　　二、胸腔积液的主要病因和积液性质见下表：

　　三、漏出性胸水和渗出性胸水的鉴别

　　★注意：

　　1.有数值：渗出的全是大于，漏出的全是小于。

　　2.题干中没数值，只有临床表现：渗出和炎症感染有关(炎症致使毛细血管通透性增加，东西都出来了)，漏出的只是压力的改变(与炎症无关系)。

　　3.LDH(乳酸脱氢酶)：>500IU 提示恶性胸液。

　　4.ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU 提示结核性胸膜炎、脓胸(诊断最有帮助;意义最大的)

　　5.低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

　　6.患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎;

　　7.激素不能常规，不能维持。

　　8.胸腔积液检查：首选X线。定位：B超。

　　9.系统性红斑狼疮和感染有关,为渗出液。

　　10. 结核性胸膜炎----疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年。

　　11.Rivalta试验：阳性(可以认为是大于)--渗出液。

　　阴性(可以认为是小于)--漏出液。

　　记忆：①漏出液为“液体漏出”所致，渗出液为“炎性细胞渗出”所致。

　　②漏出液是由于液体漏出→故无炎性细胞→颜色清亮、透明→大分子量的蛋白质不能漏出→因此蛋白定性阴性→胸水蛋白/血清蛋白降低(<0.5)→比重降低(<1.018)→由于没有炎性细胞渗出→故细胞计数下降(<100×106/L)→少量细胞也为淋巴细胞，无大量中性粒细胞。

　　四、良、恶性胸水的鉴别

　　记忆：胸水性质的鉴别可按以下步骤进行：

　　①首先区分是渗出液，还是漏出液? 根据胸水外观、比重、蛋白定量或定性、LDH等，判断是渗出液，还是漏出液。

　　②判断是结核性，还是肿瘤性?

　　肿瘤性：胸水PH>7.4、ADA25～45U/L、LDH>500U/L(肿瘤性、胸水并发细菌感染)、CEA>20ug/L。

　　结核性：胸水PH<7.3、ADA>100U/L(诊断结核性敏感性较高)、LDH>200U/L、CEA正常。

　　☆当ADA与LDH判断结果矛盾时以ADA为准。

　　五、临床表现、鉴别及检查

　　①呼吸困难是最常见的症状，可伴胸痛和咳嗽。②积液量<300～500ml，可无明显症状。③积液量>500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。④积液量进一步增加，出现呼吸困难，纵隔向健侧移位。

　　X线：积液量大于300ml～500ml可出现肋膈角变钝。小于300 X线不可见。大量积液表现为弧形向上的积液影(积液量≥1000ml)。包裹性积液：呈“D”字型。不随体位改变而变动。

　　B超：是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法。还可在B超引导下穿刺抽液。

　　六、治疗

　　1、结核性胸膜炎(防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有这个选激素，激素用于预防。)

　　①抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液。穿刺抽液每周可2～3次(目的是为了减少胸膜纤维增生、粘连，避免肺功能减损)，首次抽液<700ml，以后每次抽样量<1000ml，以防因胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

　　大量抽放胸水引起的“复张后肺水肿”和“胸膜反应”的鉴别：

　　②抗结核治疗

　　③糖皮质激素 疗效不肯定。如全身毒性症状严重、大量胸水，可在抗结核药物治疗同时，加用泼尼松。糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

　　2、脓胸(慢性脓胸纵膈向患侧移位。)

　　急性抗感染治疗，全身及胸腔内给药;反复抽脓和闭式引流。慢性考虑外科胸膜剥脱术。

　　3、恶性胸腔积液

　　反复抽液，向胸腔注入抗肿瘤药物和少量糖皮质激素;外科胸膜固定术。