2018呼吸内科主治医师复习辅导：支气管哮喘

　　支气管哮喘

　　一、复习要点：

　　支气管哮喘是一种气道慢性炎症(本质)，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。

　　★释放生物活性物质的细胞是肥大细胞，

　　▲病例题：①青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘;

　　②中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

　　③老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭——PaO2<60mmHgⅠ型呼衰;PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰;pH<7.35 酸中毒;pH>7.35 碱中毒;

　　慢性呼吸系统病史+意识障碍(精神异常)=肺性脑病。

　　二、病因：未明，与家族倾向的多基因遗传(70～80%)有关，同时受遗传和环境因素双重影响。环境因素主要是激发因素，包括尘螨、花粉、真菌等特异性吸入物;病毒、细菌、原虫等感染;鱼、虾、蛋类等食物;心得安、阿司匹林等药物;气候变化、剧烈运动、妊娠等;

　　三、发病机制

　　(一)变态反应：包括细胞免疫和体液免疫，有关的受体:IgE，属于IgE介导的Ⅰ型变态反应。引起平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加，炎症细胞浸润。

　　根据变应原吸入后哮喘发生的时间，变态反应分为以下三种类型：

　　(1)速发型哮喘反应：吸入变应原的同时发生反应，15～30分钟达高峰，两小时后逐渐恢复正常。

　　(2)迟发型哮喘反应：6小时左右发病，持续时间长，可达数天。临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。发病机制与变态反应和气道炎症有关。

　　(3)双相型哮喘反应。

　　(二)气道炎症：气道慢性炎症是哮喘的本质。是炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的过程。根据介质产生的先后可分为：①快速释放性介质：组胺;②继发产生性介质：前列腺素、白三烯、血小板活化因子等。各种生长因子促进气道的增殖与重建。粘附分子介导白细胞的迁移。

　　(三)气道高反应性：常有家族聚集倾向，受遗传因素影响，是支气管哮喘共同的病理生理特征。但并不都是支气管哮喘，如长期吸烟、COPD也可出现。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。

　　(四)神经机制：与β受体功能低下和迷走神经亢进有关。α受体兴奋、β物质增加、cGMP上升、cAMP下降。

　　下面两类物质失衡，可引起支气管平滑肌收缩，导致哮喘。

　　舒张支气管平滑肌的介质：血管活性肽(VIP)、一氧化氮(NO);

　　收缩支气管平滑肌的介质：P物质、神经激肽。

　　支气管哮喘分型：

　　(1)外源性支气管哮喘，多属于第Ⅰ型或速发型变态反应; A 常有家族及个人过敏史;B 季节性明显;C 缓解期肺哮鸣音消失;D 多在少年，儿童时发病;E 发作期间血清IgE水平增加。

　　(2)内源性支气管哮喘，是感染性哮喘。A少有家族过敏史;B 常终年发作;C 发作缓解后肺部听诊亦常有哮鸣音;D 痰常为脓性;E 发作期间血清IgE水平常正常或偏低。

　　四、临床表现：

　　临床类型：

　　1、速发型哮喘反应(IAR)：吸入变应原同时发生反应，15～30min达高峰2h后恢复正常;

　　2、迟发型哮喘反应(LAR)：6h发病，持续数天，症状重，呈持续性哮喘反应，对肺功能损害较重。

　　★知识点：⑴两肺散布湿啰音，伴哮鸣音及呼气相延长—慢支(喘息型);⑵固定湿啰音—支扩;

　　⑶局限性吸气相哮鸣音—支气管肺癌;⑷双肺满布哮鸣音，呼气相延长—支气管哮喘。

　　四、辅助检查(检查的重要性顺序依次为1~5)，确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验，特异性变应原的检测：IgE增高。

　　1、支气管舒张实验(金标准)：阳性---就是哮喘。FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。吸入剂为沙丁胺醇、特布他林。

　　2、支气管激发试验(BTP)(银标准)：激发试验阳性：FEV1下降≥20%为阳性，吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。只适用于FEV1﹥正常预计值70%;

　　3、血气分析。分两类：

　　急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱(血气分析)。

　　解析：早期：缺氧--代偿性呼吸加快--CO2呼出过多--CO2代表H2CO3，酸呼出多，则碱中毒(呼吸性)。

　　严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸或合并代酸(氧分压降低)。

　　解析：晚期：还是缺氧，但CO2呼不出--CO2代表H2CO3，酸积在体内，则酸中毒(呼吸性)

　　缺氧--机体会产生乳酸--代谢性酸中毒

　　4、PEF及变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。若昼夜PEF变异率≥20%为气道气流受限可逆。

　　5、肺功能检查。

　　★本病特殊：①一般情况下：PaO2降低，PaCO2有时不升高，反而降低;②若PaCO2↑时提示病情危重。

　　支气管哮喘病人急性发作时，PaCO 2增高表示病情严重，PaCo 2 >50mmHg是通气不足的可靠指标。

　　6、阵发性晨间咳嗽，伴胸闷、憋气，双肺偶闻哮鸣音，病前有上感史，闻刺激气味引起咳嗽，诊断最有价值的检查是支气管高反应性测定。

　　7、春季发作喘息。花粉、螨抗原皮肤试验阳性，为探究病因最有帮助的检查血清特异性IgE抗体测定。

　　五、诊断

　　1、临床症状不典型者，至少应有下列三项的一项：支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性;日内变异率或昼夜PEF波动率≥20%。

　　2、支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期(慢性持续期)

　　急性发作期分度(列几项做题常用的指标，其余见书)

　　2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别)：难于鉴别用氨茶碱。

　　(1)可同时用于两种疾病的药：氨茶碱

　　(2)只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素(或异丙肾)禁用吗啡。

　　(3)只能用于心源性哮喘的药：吗啡(抑制呼吸，降低心肌耗氧量)

　　知识点：

　　①以下情况提示支气管哮喘患者病情危重：不能讲话，嗜睡，意识模糊，胸腹矛盾运动，两肺呼吸音低，哮鸣音减低或消失。

　　②哮喘急性发作，因过度通气，PaCO2降低，pH轻度偏碱，是呼吸肌具备代偿能力的反映，病情不严重。相反，如果PaCO2正常，已提示呼吸肌代偿不足，表示病情加重。

　　3.支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：最有价值的是长期咳嗽，咳痰，喘息病史。

　　六、哮喘规范治疗前严重程度的分级

　　1、间歇发作(第1级)：症状<每周1次短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%。

　　2、轻度持续(第2级)：症状≥每周1次，但<每天1次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次，FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%。

　　3、中度持续(第3级)：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。

　　4、重度持续(第4级)：每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%。

　　八、并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。

　　九、治疗

　　1、脱离变应原(最有效的方法)。抗原脱敏治疗机制是产生IgG阻止IgE与抗原结合。

　　2、平喘治疗。支气管舒张药(β2-受体激动剂，是缓解哮喘急性发作症状的首选药)

　　(1)支气管舒张药：短效的β2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、长效的β2-受体激动剂(沙美特罗)、抗胆碱药(异丙托溴铵)、茶碱类(氨茶碱)，安全有效浓度：6-15微克/毫升。【酸中毒能降低支气管扩张剂的疗效，5%碳酸氢钠能增强支气管扩张剂的疗效。】

　　★氨茶碱的安全血药浓度是6～15ug/ml;地高辛安全血药浓度2.4。

　　(2)抗炎药(控制哮喘发作药)：是治疗哮喘气道炎症的首选药物。抗生素不用。

　　①糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效(不是最好的方法)的药物;

　　吸入激素是推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，吸入不良反应口腔真菌感染、声音嘶哑(用后漱口)。

　　布地奈德，不良反应最小;长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法。

　　②白三烯(LT)调节剂：曲尼司特，扎鲁司特;

　　③其他(酮替酚，氯雷他定)

　　④色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，预防哮喘发作，不能作为治疗药。

　　3、正压机械通气指征：

　　(1)呼吸表浅有暂停现象;

　　(2)神志不清或昏迷;

　　(3)充分氧疗后PaO2<60mmHg;

　　(4)PaCO2>50mmHg

　　☆①糖皮质激素、酮替芬、LT调节剂、色甘酸钠为抗炎药。②使用平喘药时，一定要鉴别“支气管哮喘”“心源性哮喘”，如一时无法鉴别，可先用氨茶碱缓解。不能应有吗啡、肾上腺素等，以免引起危险。

　　3、急性发作期的治疗(尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症)

　　支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。

　　轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制口服β2-受体

　　中度--规则吸入糖皮质激素。可以口服或者静滴β2-受体，必要时静滴。

　　重度--静脉滴注糖皮质激素。持续吸入β2-受体

　　有2型呼衰(两个指标不正常，有二氧化碳储留的病人)--机械辅助通气(呼吸机)。

　　(重度哮喘的处理：“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂” “一补”——补液 “二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱 “氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注 “氧疗”——氧疗 “两素”——糖皮质激素、抗生素 “兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入)

　　4、哮喘非急性发作期的治疗：必须个体化，联合应用，以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制为原则。鼓励参加运动，运动前可吸入β2受体激动剂或色甘酸钠。妊娠：可继续，用氨茶碱、丙酸倍氯米松预防发作或控制症状。