内科主治辅导精华：腹部触诊

触诊是重要的腹部检查手法。检查时被检查者宜低枕平卧，双下肢曲屈稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹部在同一平面，手温暖，全手掌放于腹部，自左下开始逆时针方向检查，动作要轻柔，可以边检查边交谈，分散被检查者注意力以减少腹肌紧张，注意被检查者面部表情，原则上先触诊未诉疼痛部位。

1.腹壁紧张度

(1)局限性腹壁紧张：见于炎症波及局部腹膜;

(2)普遍性腹壁紧张

1)板状腹：见于弥漫性腹膜炎，由急性胃肠穿孔或脏器破裂所致;

2)揉面感：见于干性结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

2.压痛和反跳痛

(1)局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。

1)McBurney点压痛：脐与右髂前上棘连线中外1/3处压痛，见于阑尾炎。

2)Murphy征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性，见于胆囊炎。

(2)反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛、反跳痛和肌紧张，称为“腹膜炎三联征”。

3.腹腔脏器触诊

(1)肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。

注意：以示指的外侧接触肝脏;不要把腹直肌和肾脏误为肝脏;手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。

肝肿大的测量：

1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。

3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。

正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。

弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。

局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

(2)脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊，吸气时可触到脾脏下缘提示脾脏肿大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位(右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松)进行触诊，检查方法同上。

注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。

脾肿大的测量：

1)第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。

2)第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。

3)第三测量：又称丁戊线。脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。

正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第2,3测量。

轻度肿大(≤2cm)见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎;

中度肿大(不过脐)：见于肝硬化、疟疾后遗症、SIE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

重度肿大(过脐或腹中线)：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

(3)胆囊触诊：可采用单手滑动触诊法。正常人不能触及。

(4)肾脏触诊：一般不进行。

4.腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1---4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。

腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。

5.液波震颤患者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在3000---4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者(或第三人)用手掌尺侧缘轻压在脐部。

6.振水音检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上、腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后6--8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。