内科主治辅导精华：恶心与呕吐

【考纲要求】恶心与呕吐的发生机制、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义。

【考点纵览】恶心、呕吐常见原因，胃、肠源性多见，其次是中枢性的;注意呕吐的时间，与进食的关系，呕吐物的性质;掌握呕吐的伴随症状对临床鉴别诊断的重要意义。

一、概述

恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感，紧迫欲呕吐的感觉。呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物(可含小肠内容物)经口排出的病理生理反射。从某种意义上说呕吐是机体的一种保护性作用，它可把对机体有害的物质排出体外。

二、发生机制

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。

中枢性呕吐由中枢神经系统化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生呕吐;反射性呕吐由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。

三、常见原因和临床特点，伴随症状和诊断意义

1.常见的中枢性呕吐

(1)颅内压增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。

(2)化学感受器触发区受刺激：此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。

(3)脑血管运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。

(4)第Ⅷ颅神经疾病：临床常见者为梅尼埃综合征、晕车、晕船等，多伴有眩晕，

(5)神经性呕吐：多有神经官能症症状，呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。

2.常见的反射性呕吐

(1)腹部器官疾病

①胃及十二指肠疾病：急性胃炎、慢性胃炎、幽门梗阻等;

②肠道疾病：急性肠炎、急性阑尾炎等;

③胆道疾病：急、慢性胆囊炎，胆石症;

④肝脏疾病：肝炎、肝硬化;

⑤胰腺疾病：急性胰腺炎时;

⑥腹膜疾病：急性腹膜炎时;

⑦尿路结石：肾绞痛发作时;

⑧妇科疾病：宫外孕破裂，卵巢肿肿蒂扭转。

(2)胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐。

(3)头部器官疾病：如闭角型青光眼。

了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定帮助。

1.伴腹泻者多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱等;

2.呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞;

3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻;

4.伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症;

5.呕吐后上腹痛缓解常见于溃疡病;

6.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼;

7.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病;

8.正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用相关;

9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者就注意早孕;

10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史、呕吐伴有明显的恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。

【真题库】3?女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是?

A.急性胃炎 ?

B.急性十二指肠炎 ?

C.急性胆囊炎?

D.急性胰腺炎 ?

E.急性阑尾炎?

答案：C?试题点评：患者既往有胆结石病史，发病前有进食油腻食物诱因，出现右上腹痛，向右肩放射，为急性胆囊炎典型临床表现。