2021年内科主治医师基础知识章节考点：心血管检查

知识点五、心血管检查

　　考点1：心脏检查

　　(一)视诊

　　1.心前区隆起：胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动，见主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。

　　2.心尖搏动

　　①正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。

　　②心尖搏动移位：右心室增大，向左侧移位;左心室增大，向左下移位。

　　③负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，见粘连性心包炎、重度右室肥大。

　　(二)触诊

　　1.心前区震颤 又称猫喘，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。(见心脏杂音)

　　2.心包摩擦感

　　心前区，胸骨左缘第4肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义：心包腔内纤维素性渗出致心包表面粗糙，见于急性纤维素性心包炎。

　　(三)叩诊：

　　心浊音界的改变及临床意义

　　①左心室增大：心界向左下增大，靴形心，见高血压病、主动脉瓣病变。

　　②右心室增大：见肺心病等。

　　③左右心室增大：心界向两侧扩大，左侧以向左下为主，见扩张型心肌病。

　　④左房增大并发肺动脉段扩大：心腰凸出，梨形心，见二尖瓣狭窄。

　　⑤心包积液：心界向两侧扩大，可随体位改变而变化，呈烧瓶样心包积液。

　　(四)听诊

　　1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序

　　2.正常心音及其产生机制

　　S1：二尖瓣、三尖瓣关闭(心室收缩开始)

　　S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭(心室舒张开始)。

　　S3：血流冲击室壁(心室快速充盈期末)。

　　S4：心房收缩(心室舒张末期)。

　　正常心音的特点

　　3.心音的变化

　　(1)强弱的改变

　　①S1强弱不等：见心房颤动、完全房室传导阻滞。

　　②P2增强：见肺心病、左向右分流先天性心脏病(后简称先心病)、左心衰竭等。

　　(2)性质的改变

　　①单音律：S1、S2极其相似，形成单音律，见于严重心肌病变。

　　②钟摆律或胎心率：S1、S2均较弱，类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎，提示病情严重。

　　(3)心音分裂

　　①S1分裂：左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。

　　②S2分裂

　　a.固定分裂：分裂不受呼吸影响，S2的A2及P2两个成分时距固定，见房间隔缺损。

　　b.反常分裂：A2成分关闭晚于P2成分，吸气时分裂变窄，见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。

　　(4)额外心音

　　①舒张早期奔马律

　　出现病理性S3(第三心音奔马律)。由于心室舒张期负荷过重，心室肌顺应性下降所致，提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。

　　②开瓣音

　　二尖瓣狭窄患者出现，位于S2后的高音调、短促、拍击样音，是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。

　　(5)心脏杂音

　　①二尖瓣听诊区(心尖部)

　　a.二尖瓣狭窄：舒张中晚期、隆隆样

　　b.二尖瓣关闭不全：收缩期、吹风样

　　c.Austin-Flint杂音：重症主动脉瓣关闭不全

　　②肺动脉瓣区

　　a.二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者，可出现柔和、吹风样、舒张期杂音，伴有P2亢进，此类杂音称Greham-Steell杂音。

　　b.肺动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙。

　　注意：动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期，常伴震颤。

　　③主动脉瓣听诊区

　　a.主动脉瓣狭窄：收缩期喷射性、粗糙响亮，向颈部传导。

　　b.主动脉瓣关闭不全：舒张早期叹气样，向胸骨左缘及心尖部传导。

　　注意：胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音伴震颤，见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病。

　　④心包摩擦音

　　音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致，可发生在收缩期与舒张期，于心前区易听到。见纤维素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。

　　(三)血管杂音及周围血管征

　　1.静脉杂音：门静脉高压时，在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。

　　2.动脉杂音：甲状腺功能亢进症时可闻及杂音;肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。

　　3.周围血管征

　　(1)枪击音：常选择肱动脉，闻及与心跳一致短促如射枪的声音。

　　(2)Duroziez双重杂音：听诊器钟型体件稍加压于股动脉，收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

　　(3)毛细血管搏动征。

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