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2020年内科主治医师相关专业知识考点:慢性肺源性心脏病

来源:考试网    2020-09-01   【

慢性肺源性心脏病

  一、病因

  1.慢性支气管、肺疾病:以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最多见。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、肺间质纤维化等。

  2.胸廓运动障碍性疾病。

  3.肺血管疾病:如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等。

  4.其他 如原发性肺泡低通气和睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

  二、发病机制

  1.肺动脉高压的形成

  ①肺血管阻力增加的功能性因素:

  ②解剖学因素:COPD可引起肺细小动脉痉挛狭窄、肺血管重塑。

  ③血液黏稠度增加和血容量增多:慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液黏稠度增加。

  2.心脏病变和心力衰竭:由于肺动脉高压→右心室肥大、右心衰。

  3.其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症可影响脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统,引起多脏器功能损害。

  三、临床表现

  1.肺、心功能代偿期

  (1)症状:咳嗽、咳痰、气促,活动后心悸、呼吸困难等。

  (2)体征:肺气肿体征。三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动,提示右心室肥大;可有颈静脉充盈。

  2.肺、心功能失代偿期

  (1)呼吸衰竭 呼吸困难加重,夜间为甚,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。

  腱反射减弱或消失,出现病理反射。高碳酸血症——周围血管扩张——皮肤潮红、多汗。

  (2)右心衰竭

  呼吸困难加重,心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发绀,颈静脉怒张,心率增快,可出现心侓失常,三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性(最特异性体征),下肢水肿,重者可有腹水。

  四、实验室及其他检查

  (一)X线检查

  ①右下肺动脉干扩张,其横径≥ 15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值>1.07;

  ②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;

  ③中央肺动脉扩张和外周分支纤细,形成“残根”征;

  ④右心室增大征;

  ⑤圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或其高度≥7mm。

  (二)心电图检查

  ①额面平均电轴≥+ 90°;

  ②V1R/S≥1;

  ③重度顺钟向转位(V5R/S ≤1);

  ④RV1+SV5≥1.05mV;

  ⑤aVR R/S或R/Q≥1;

  ⑥V1~V3呈QS、Qr或qr;

  ⑦肺型P波。

  具有一条即可诊断。

  (三)超声心动图

  ①右心室流出道内径≥30mm;

  ②右心室内径≥20mm;

  ③右心室前壁 厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强;

  ④左、右心室内径比值<2;

  ⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm;

  ⑥右心室流出道/左心房内径>1.4;

  ⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。

  (四)血气分析 失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。

  (五)血液化验 合并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增加。

  (六)其他病原学、肺功能。

  五、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断 根据患者有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史,或其他胸肺疾病病史+心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象,可以作出诊断。

  (二)鉴别诊断 与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、原发性心肌病等相鉴别。

  六、治疗

  1.肺、心功能代偿期

  (1)控制感染 参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素。

  (2)控制呼吸衰竭 扩张支气管、祛痰;合理氧疗纠正缺氧,需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气。

  2.肺、心功能失代偿期

控制感染

首选治疗,是急性加重期的关键治疗

氧疗

纠正缺氧和CO2潴留

利尿剂

用药原则

选用作用轻的利尿剂,小剂量使用,如氢氯噻嗪

副作用

易出现低钾、低氯性碱中毒,使缺氧加重,痰液黏稠不易咳出和血液浓缩

洋地黄

用药原则

宜选用作用快、排泄快的洋地黄制剂,如毛花苷丙

用药剂量

剂量宜小,常规剂量的1/2或2/3

用药指征

感染已控制,呼吸功能已改善,利尿剂无效者;右心衰明显且无感染者;急性左心衰;室上性快速心律失常,如室上速、房颤

其他

扩血管、控制心律失常、抗凝治疗等

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