2020年内科主治医师相关专业知识考点：心包炎

心包炎

　　急性心包炎

　　急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症。

　　一、病因

　　1.急性非特异性。

　　2.感染性 病毒(最常见)、细菌、真菌、寄生虫等。

　　3.自身免疫性 风湿热、结缔组织病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等)、艾滋病、心肌梗死后综合征、药物过敏性等。

　　4.代谢性疾病 尿毒症、痛风。

　　5.肿瘤性 原发性与继发性。

　　6.物理因素 外伤、放射性。

　　7.邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。

　　二、临床表现

　　1.症状 心前区疼痛为主要症状。

　　2.体征 心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音;多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周;当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即消失。

　　三、辅助检查

　　1.X线检查 对渗出性心包炎有一定价值。

　　2.心电图

　　(1)ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低;

　　(2)一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。

　　(3)心包积液时有QRS低电压。

　　(4)无病理性Q波，无QT间期延长;常有窦性心动过速。

　　3.超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断。

　　四、治疗

　　1.急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

　　2.患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。

　　3.急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。

　　五、心脏压塞的诊断与处理

　　(一)诊断

　　心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

　　1.症状 呼吸困难是心包积液时最突出症状。

　　2.体征 心尖搏动减弱;心脏叩诊浊音界向两侧增大;心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现。

　　3.心脏压塞

　　(1)短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。

　　(2)如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。

　　(3)如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心脏压塞，产生体循环静脉淤血征象，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉(表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多)。

　　4.辅助检查

　　(1)X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。

　　(2)心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压，大量渗液时可见P波、QRS波、T波电交替，ST段弓背向下抬高。常伴窦性心动过速。

　　(3)超声心动图：对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。可见液性暗区以确定诊断，可反复检查以观察心包积液量的变化。

　　(4)心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

　　(二)处理

　　1.心包穿刺引流 是解除心脏压塞最简单有效的手段。

　　2.外科手术 对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。

　　3.其他治疗 快速输血、输液扩容。

　　关于脉搏

　　奇脉产生的机制：吸气时由于肺脏膨胀因此从肺静脉回流到左心室血量减少，当心包积液、心脏压塞、重症哮喘时回心血量更少。

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