2020年内科主治医师相关专业知识考点：房性心律失常

　房性心律失常

　　一、房性期前收缩（房早）

　　1.心电图表现

　　(1)提前出现的Pˊ波，其形态与窦性P波不同。

　　(2)Pˊ波后的QRS-T波群形态大致正常;其后有一不完全代偿间期。

　　(3)当Pˊ波提前过早，与前面的T波融合，后无QRS-T波群，则称为未下传房性期前收缩。

　　(4)有时Pˊ波后的QRS-T波群呈现宽大畸形，则称为室内差异传导。

　　补充内容 期前收缩－－－代偿间歇

　　指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇，称为代偿间歇。

　　分为：不完全和完全性代偿间歇

　　(1)不完全：代偿间歇<2倍窦性心动周期。(P-P间期)

　　(2)完全：代偿间歇=2倍窦性心动周期。(P-P间期)

　　2.临床意义 偶发房性期前收缩可见于正常人。病理性的可见于任何病因 导致的左及右心房扩大、心肌炎、心肌病、缺血性心脏病、甲亢等。

　　3.治疗 一般无须治疗 。有明显症状或触发室上性心动过速时，应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。

　　女，33岁。健康体检时ECG发现偶发房性期前收缩。既往体健。查体：心界不大，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施是

　　A.寻找病因，定期随诊

　　B.口服普罗帕酮

　　C.口服慢心律

　　D.口服胺碘酮

　　E.静脉注射利多卡因

　　『正确答案』A

　　二、房性心动过速

　　1.病因 心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒以及各种代谢障碍均可成为致病原因。

　　2.临床表现 表现心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力等症状，合并器质性心脏病的患者甚至可表现为晕厥、心肌缺血或肺水肿等。

　　3.心电图 表现：①心房率通常为150～200次/分;②P波形态与窦性者不同 ;③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞;④P波之间的等电线仍存在(与心房扑动时等电线消失不同);⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞;⑥发作开始时心率逐渐加速。

　　4.治疗 房性心动过速合并房室传导阻滞时，无需紧急处理。假如心室率达140次/分以上 、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。

　　房性心动过速

　　三、阵发性室上性心动过速

　　1.病因：多见于无器质性心脏病者。

　　2.机制：折返机制，以房室结折返多见。

　　3.临床表现：突发突止、心室律绝对整齐。

　　4.心电图：频率大多在150~250次/分；绝对规则； QRS波群不宽大畸形。

　　5.治疗：终止急性期发作

　　(1)刺激迷走神经 ：颈动脉窦按摩(单)、Valsalva动作(深吸气憋住)、压舌板诱导恶心、将面部浸于冰水内。

　　(2)药物：腺苷（首选） 、维拉帕米(心力衰竭、低血压、宽QRS波者慎用)、洋地黄类(心力衰竭者首选)、普罗帕酮、短效β受体阻滞剂等。其他如胺碘酮、索他洛尔等也可选用。

　　(3)电转复：血液动力学障碍（晕厥、休克、血压下降－心衰）。

　　(4)根治或预防室上速最有效的方法：射频消融。

　　四、心房扑动

　　1.病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

　　2.临床表现 症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

　　3.特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波 。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分(2：1房室传导) 。③QRS波形多正常 ，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。

　　4.治疗

　　(1)非药物治疗：直流电复律是终止房扑最有效方法。 对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

　　(2)药物治疗：减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫

　　;洋地黄制剂，若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　(3)抗凝治疗：持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。

　　五、心房颤动

　　1.病因

　　(1)可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。

　　(2)心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

　　(3)房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

　　2.心房颤动的分类

　　(1)阵发性房颤：可以自行终止的房颤。

　　(2)持续性房颤：不能自行终止，但经人为干预可以终止的房颤。

　　(3)永久性房颤：采取任何措施都不能终止的房颤。

　　3.临床表现

　　(1)症状：心排血量降低及血栓形成引起，房颤症状轻重取决于心室率的快慢，心室率过快(150次/分以上) 可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰;一般可无症状。

　　(2)体征：心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 。房室结：拦截程度有限，有时拦截多，有时拦截少。

　　(3)心电图：P波消失 ，代之f波：大小、形态不一、不规整、350～600次/分，心室律绝对不规则。

　　4.治疗：原则转复，不能转的用药物控制心室率。

　　(1)转复：记住并不是所有，而适合小于24小时的房颤 。因为大于24小时，心房内很容易有血栓形成，此时再转复血栓易脱落。

　　①药物转复 ：胺碘酮，普罗帕酮(但不能用于器质性心脏病)。

　　②电除颤 ：适用于血液动力学不稳定--危急状态时(晕厥、血压明显下降、休克)。

　　③射频消融。

　　(2)减慢心室率：洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(非二氢吡啶)。

　　(3)抗凝治疗(对于超过24小时的房颤)

　　房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用房颤危险因素CHADS2评分法进行危险分层(最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100～300mg)治疗。

　　四、心房扑动

　　1.病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

　　2.临床表现 症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。

　　3.特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波 。典型房扑的心房率通常为250～300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分(2：1房室传导) 。③QRS波形多正常 ，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。

　　4.治疗

　　(1)非药物治疗：直流电复律是终止房扑最有效方法。 对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。

　　(2)药物治疗：减慢心室率药物有：钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫

　　;洋地黄制剂，若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　(3)抗凝治疗：持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。

　　五、心房颤动

　　1.病因

　　(1)可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。

　　(2)心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

　　(3)房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

　　2.心房颤动的分类

　　(1)阵发性房颤：可以自行终止的房颤。

　　(2)持续性房颤：不能自行终止，但经人为干预可以终止的房颤。

　　(3)永久性房颤：采取任何措施都不能终止的房颤。

　　3.临床表现

　　(1)症状：心排血量降低及血栓形成引起，房颤症状轻重取决于心室率的快慢，心室率过快(150次/分以上) 可心悸、胸闷、心绞痛、诱发心衰;一般可无症状。

　　(2)体征：心脏听诊可闻心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌 。房室结：拦截程度有限，有时拦截多，有时拦截少。

　　(3)心电图：P波消失 ，代之f波：大小、形态不一、不规整、350～600次/分，心室律绝对不规则。

　　4.治疗：原则转复，不能转的用药物控制心室率。

　　(1)转复：记住并不是所有，而适合小于24小时的房颤 。因为大于24小时，心房内很容易有血栓形成，此时再转复血栓易脱落。

　　①药物转复 ：胺碘酮，普罗帕酮(但不能用于器质性心脏病)。

　　②电除颤 ：适用于血液动力学不稳定--危急状态时(晕厥、血压明显下降、休克)。

　　③射频消融。

　　(2)减慢心室率：洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(非二氢吡啶)。

　　(3)抗凝治疗(对于超过24小时的房颤)

　　房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用房颤危险因素CHADS2评分法进行危险分层(最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危)。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分=1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100～300mg)治疗。

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