2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点：二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全

　　一、病因

　　1.瓣叶：风湿性损害最为常见 。

　　2.瓣环扩大

　　3.腱索：先天性或获得性的腱索病变。

　　4.乳头肌：乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全;乳头肌坏死，产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。

　　另外：瓣叶穿孔、乳头肌断裂、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性 二尖瓣关闭不全。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.急性：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。

　　2.慢性：严重反流 有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，活动耐力下降;肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。发展至晚期则出现右心衰竭的表现 ，包括腹胀、食欲减退、肝脏淤血肿大等。

　　(二)体征

　　1.慢性二尖瓣关闭不全

　　(1)心尖搏动：左心室增大时向左下 移位。

　　(2)心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。

　　(3)心脏杂音 ：二尖瓣关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风性杂音 ，杂音强度≥3/6级，可伴有收缩期震颤。前叶异常时 ，杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，杂音则向心底部传导。

　　2.急性二尖瓣关闭不全：心尖区收缩期杂音是二尖瓣关闭不全的主要体征，可在心尖区闻及≥3/6级的收缩期粗糙的吹风性杂音，出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿性啰音。

　　三、X线和超声心动图检查

　　1.超声心动图 ：诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%，可确定量反流程度。

　　2.X线检查：重度反流常见左心房、左心室增大，左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。晚期可见右心室增大，二尖瓣环钙化可为钙化阴影。

　　四、并发症

　　1.心房颤动 ：可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

　　2.感染性心内膜炎 ：较二尖瓣狭窄常见 。

　　3.心力衰竭 ：在急性者早期出现，慢性者晚期发生。

　　4.栓塞 ：较二尖瓣狭窄少见。

　　五、治疗

　　(一)内科治疗

　　1.急性：内科治疗目的是降低肺静脉压 ，增加心排出量。动脉扩张剂 可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压 ，不宜使用 ，可行主动脉球囊反搏 。

　　2.慢性：无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI 已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

　　(二)手术治疗

　　1.急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

　　2.慢性：手术适应证：

　　①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ级;

　　②心功能NYHA Ⅱ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数(LVESVI)>30ml/m2;

　　③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数(LVEF)减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

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