2020年心血管内科主治医师专业实践能力知识点：慢性心力衰竭治疗

治疗

　　(一)病因及一般治疗

　　1.病因和诱因治疗

　　2.休息：限制体力活动，但避免长期卧床，防止下肢静脉血栓形成。加强心理护理。

　　3.限制钠盐入量，记录出入量。

　　4.监测体重：增加2kg/3天以内，考虑液体潴留。

　　(二)药物治疗　基本用药包括：

　　1.利尿剂

　　2.RAAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

　　3.β受体阻滞剂

　　4.正性肌力药物：包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂)

　　5.扩血管药物

　　1.利尿剂：缓解心衰淤血症状，疗效确切、迅速。

　　(1)袢利尿剂：以呋塞米为代表。低血钾是这类利尿剂的主要副作用。

　　(2)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表。

　　(3)保钾利尿剂：常用的有：①螺内酯(安体舒通);②氨苯蝶啶。可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性较小。

　　电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等有较强的保钾作用。

　　2.RAAS抑制剂

　　(1)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状、降低心衰患者代偿性神经－体液的不利影响，改善心肌重塑，以达到维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。 从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予 ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

　　(2)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受时可改用 ARB。

　　(3)醛固酮受体拮抗剂的应用：对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

　　补充：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　(1)适应证：适用于所有级别的左心功能不全患者，包括有症状及无症状的心力衰竭患者，并应掌握早期使用、长期使用的原则。

　　用法：从小量开始，渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受，终生应用。

　　(2)禁忌证：严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高钾血症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。

　　3.β受体阻滞剂

　　(1)适应证：心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始，对于有液体潴留的患者应与利尿剂同时使用。逐渐增加剂量，适量长期维持。

　　(2)禁忌证：患有严重心动过缓、支气管痉挛疾病、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)、Ⅱ度以上房室传导阻滞、变异型心绞痛等患者。

　　女，64岁，突发气急4小时，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧，高血压10年，查体：BP 190/110mmHg，心率110次/分，律齐，双肺可闻及干性啰音及湿性啰音，治疗措施不正确的是

　　A.静脉推注呋塞米

　　B.静脉推注美托洛尔

　　C.静脉滴注硝普钠

　　D.静脉推注吗啡

　　E.静脉推注西地兰

　　『正确答案』B 问诊断

　　4.正性肌力药物：

　　包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂

　　(1)洋地黄

　　1)药理：正性肌力作用，增加心脏收缩

　　2)电生理：一般剂量——减慢心率

　　大剂量——导致心律失常(快、慢均有)

　　3)常用药物：口服：地高辛，用于慢衰，监测浓度1.0-2.0ng/ml

　　静脉：西地兰，用于急重症心力衰竭

　　注意肺心病洋地黄用量为常规量的1/2～2/3

　　4)适应证：任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ～Ⅳ级);心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

　　5)洋地黄中毒表现

　　①心脏毒性反应：心律失常室早二联，快、慢综合征

　　②胃肠道反应、中枢神经反应、心室律由不规则变慢变规则

　　注意：心电图鱼钩样改变不是中毒表现(第4个)

　　6)洋地黄中毒处理

　　①立即停药

　　②低血钾：补钾(稳定心肌膜)

　　③快速性心律失常—利多卡因(室性)或苯妥英钠(阵发性)

　　④缓慢时—阿托品(提高心率)

　　⑤不用电除颤—加重心律失常、室颤

　　7)洋地黄禁忌证(补充内容)

　　①洋地黄中毒、低血钾、低心率、二度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征(特别是老年人) 。

　　②预激伴房颤(电传递不正常，见下图)：洋地黄减慢房室传导，使更多的冲动经旁路下传。

　　③单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭

　　原因：使用洋地黄后增加全部心肌收缩力，右心排出量增多，更加重肺循环淤血程度，引起肺水肿。但增加左心收缩力无法改善二尖瓣狭窄引起的左房高压。

　　④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病

　　⑤急性心梗24小时内(除非合并房颤和心腔扩大)

　　(2)非洋地黄正性肌力药物

　　①β受体激动剂(多巴胺和多巴酚丁胺)：只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时，起到帮助患者渡过难关的作用。

　　②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农，短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，其死亡率较不用者更高。

　　5.扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

　　强心剂（地高辛、西地兰）重点总结

　　1.正性肌力作用：增加心脏收缩；一般剂量可减慢心率，大剂量导致快速心律失常，监测药物浓度

　　2.适用：心衰伴快速房颤

　　3.禁忌：洋地黄中毒、低血钾者；预激伴房颤（提前激动，此时应用洋地黄就会阻滞正常房室结）、低氧血症；二度以上A－VB、病窦；肥厚型心肌病；急性心梗24小时内（除非合并快速室上性心律失常）

　　4.洋地黄中毒表现：心脏、胃肠道、中枢神经、心室律由不规则变慢变规则

　　5.处理：停、补、不用电除颤。