2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：心绞痛

心绞痛

　　临床表现

　　症状：发作性胸痛的特点：

　　部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射

　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感

　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷

　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过半小时

　　缓解：休息或含服硝酸甘油可缓解。

　　体征：可伴有出汗、血压升高、心率加快等体征

　　心脏杂音

　　奔马律

　　实验室及其他检查

　　心电图静息心电图

　　心绞痛发作时心电图

　　心电图负荷实验

　　动态心电图监测

　　X线及超声检查

　　放射性核素检查

　　冠状动脉造影

　　冠脉CTA

　　血管内超声检查

　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常

　　静息心电图：多无异常

　　发作时心电图：ST段压低≥0.1mV

　　心电图

　　静息心电图——50%正常

　　发作心电图——90%异常

　　变异性心绞痛(prinzmetal's variant angina)

　　发作时心电图ST段抬高

　　负荷试验

　　活动平板

　　踏车试验

　　动态心电图(Holter)

　　稳定型心绞痛发作时ECG

　　V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移>0.1mV

　　动态心电图：纪录24小时，显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移≥1mm，持续时间1min，间隔时间1min

　　心电图负荷试验

　　>>阳性标准

　　1.出现典型心绞痛

　　2.严重心律失常

　　3.SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)

　　ST段压低≥0.1mV，持续2分钟

　　实验室和其他检查

　　放射性核素检查(ECT)

　　心肌灌注扫描

　　多排螺旋CT

　　X线检查

　　原发病

　　合并症

　　超声心动图

　　冠状动脉造影

　　冠脉直径变窄百分率分为四级：

　　①Ⅰ级：25%～49%;

　　②Ⅱ级：50%～74%;

　　③Ⅲ级：75%～99%(严重狭窄);

　　④Ⅳ级：100%(完全闭塞)

　　一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

　　诊断要点

　　根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

　　诊断仍有困难者，可考虑

　　● 心电图负荷试验

　　● Holter

　　● 冠状动脉造影

　　鉴别诊断

　　1.急性心肌梗死　疼痛部位与心绞痛相仿，性质更剧烈，持续时间更长。有典型心肌梗死心电图表现，伴有动态演变，心肌坏死标记物明显增高。

　　2.其他疾病引起的心绞痛　包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。

　　3.肋间神经痛　疼痛常累及1～2个肋间，为持续性刺痛或灼痛，随咳嗽、用力、呼吸身体转动加剧，沿神经处压痛。

　　4.心脏神经症　多见更年期女性，发生于劳力后，为左乳房下、心尖部附近短暂刺痛或持续隐痛，疼痛部位常变动。

　　5.不典型疼痛　还需与食管病变、肠病、消化性溃疡、胆管及胆囊病变、颈椎病、带状疱疹等鉴别。

　　治疗

　　原则——调节供需平衡，控制疾病进展。

　　>>改善心肌供血

　　>>降低心肌耗氧

　　>>控制危险因素

　　心绞痛的治疗目标

　　◆发作时

　　–缓解心绞痛

　　–预防心梗

　　–防止死亡

　　◆缓解后

　　–心脏功能恢复

　　–明确及治疗冠心病危险因素/基础疾病

　　–减少再入院治疗

　　治疗

　　一、发作时的治疗

　　>>休息，去除诱因，立即停止活动

　　>>药物治疗

　　硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量;扩张周围血管，减少回心血量

　　A.硝酸甘油片

　　B.硝酸异山梨醇

　　二、缓解期治疗

　　一般治疗

　　注意休息

　　饮食调节

　　精神调理

　　禁绝烟酒

　　防治　prevention and treatment

　　药物治疗

　　治疗

　　1.β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂

　　非选择性：

　　普萘洛尔

　　β1选择性：

　　美托洛尔(倍他乐克)

　　阿替洛尔(氨酰心安)

　　比索洛尔(康可、博苏)

　　2.硝酸酯制剂

　　扩张冠脉，增加缺血区血流量

　　扩张周围血管，减少回心血量

　　单硝：鲁南欣康

　　双硝：消心痛

　　三硝：硝酸甘油

　　3.钙通道阻滞剂

　　>>抑制钙离子进入细胞内

　　>>抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的作用

　　>>从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量;扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛

　　>>用于变异型心绞痛的治疗

　　维拉帕米(异搏定)

　　硫氮卓酮(合心爽)

　　硝苯地平(拜心同)

　　氨氯地平(络活喜)

　　4.曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血

　　预防心肌梗死，稳定斑块的药物

　　1.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷

　　2.他汀类调脂治疗：降低LDL-C、TC，升高HDL，稳定粥样斑块

　　3.β受体阻滞剂：长期服用可显著降低死亡等心血管事件

　　4.ACEI/ARB

　　血管重建治疗

　　(1)经皮冠状动脉介入治疗

　　(2)冠状动脉旁路移植术

　　(3)心脏康复：运动锻炼疗法

　　经皮冠状动脉介入治疗

　　介入治疗

　　(1)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(percutaneous

　　transluminal

　　coronary

　　angioplasty

　　PTCA)

　　PTCA

　　经皮冠状动脉介入治疗

　　冠状动脉旁路移植术

　　外科治疗——Ao-CA旁路移植术(CABG)

　　★移植材料：

　　☆大隐静脉

　　☆内乳动脉

　　非ST段抬高型急性冠脉综合征

　　(一)发病机制

　　动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成

　　冠脉痉挛

　　血液流变学异常

　　(二)临床表现　胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

　　1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。

　　2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

　　3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

　　(三)诊断

　　根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEMI诊断。

　　治疗

　　治疗主要有两个目的：

　　即刻缓解缺血和预防严重的不良后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

　　1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛

　　2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射变异型钙通道阻滞剂;尽早应用β受体阻滞剂

　　3.抗栓：抗血小板治疗

　　阿司匹林300mg　氯吡格雷300mg

　　4.抗凝治疗：低分子肝素

　　5.调节血脂

　　6.ACEI

　　7.介入治疗或CABG

　　处理策略

　　目前对非ST段抬高型急性冠脉综合征有

　　两种治疗策略：

　　“早期保守治疗”

　　“早期侵入治疗”

　　早期侵入性策略分为

　　急诊(<2小时)

　　早期(<24小时)

　　72小时内

　　治疗病情稳定，出院后应继续强调抗血小板和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

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