2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：主动脉夹层

主动脉夹层

　　>>诊断

　　诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下3次/3次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

　　分层依据：

　　血压升高水平;

　　其他心血管病危险因素;

　　靶器官损害情况;

　　并发症。

　　我国高血压水平分级

类别 　　　　　　收缩压（mmHg） 　　　　舒张压（mmHg）

正常血压 　　　　　<120　　　　　 和　　　　　<80 正常高值 　　　　　120~139 　　　和（或）　　 80~89 高血压 　　　　　　≥140 　　　　　和（或）　　 ≥90 1级高血压（轻度）　 140~159　　　和（或） 　　90~99 2级高血压（中度）　 160~179　　　和（或） 　　100~109 3级高血压（重度）　 ≥180　　　　　和（或）　　 ≥110 单纯收缩期高血压　　≥140 　　　　和　　　　　　<90

　　若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。

　　高血压患者的心血管风险分层

血压（mm/Hg）
其它风险因素和病史	1级高血压 SBP 140～159 或DBP 90～99	2级高血压 SBP 160～179 或DBP 100～109	3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无其它风险因素	低危	中危	高危
1～2个风险因素	中危	中危	很高危
3个或更多的风险因素或靶器官损害	高危	高危	很高危
临床并发症或合并糖尿病	很高危	很高危	很高危

　　治疗

　　>>生活方式干预，改善生活行为

　　适用于：所有高血压患者。

　　减轻体重：

　　减少钠盐摄入：6g以下。

　　补充钙钾：如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等 。

　　减少脂肪摄入：减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类;多吃蔬菜和水果。

　　戒烟、限制饮酒：

　　增加运动：运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可。

　　减轻精神压力，保持平衡心理。

　　>>降压药治疗对象

　　高血压2级或以上患者(≥160/100mmHg);

　　高血压合并糖尿病，或者已有靶器官损害和并发症;

　　血压持续升高，改善生活行为后仍未获得有效控制患者;

　　高危和极高危患者必须使用。

　　>>降压治疗的目标值

　　一般主张控制血压至少<140/90mmHg;

　　糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压<130/80mmHg;

　　老年人收缩期高血压：SBP在140～150mmHg，DBP<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　>>多重心血管危险因素协同控制

　　如糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等。

　　降压是硬道理!

　　微小的血压差异，显著的心血管收益。

　　·降压药物治疗

　　·降压治疗的基本原则

　　1.小剂量：有效剂量开始，逐步递增剂量;

　　低剂量-足量-换药至足量-改用联合治疗。

　　2.推荐使用长效制剂。

　　3.联合用药：2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用;

　　4.个体化

　　·降压药物(5类一线药物)

　　1.利尿剂

　　机理：排钠，减少细胞外液容量，减少心输出量。

　　分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

　　代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

　　利尿剂

　　适应证：轻中度高血压;盐敏感型高血压;合并肥胖或糖尿病;更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

　　禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者;保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。

　　2.β受体阻滞剂

　　机理：抑制中枢和周围的RAAS;降低心排量。

　　分类：β1受体阻滞剂、非选择性β(β1与β2)受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

　　代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、卡维洛尔。

　　β受体阻滞剂

　　适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛患者;运动所诱发的血压急剧升高。

　　禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、二、三度房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。

　　3.钙通道阻滞剂

　　机理：阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应;减轻AⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应。

　　分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。

　　代表药物：硝苯地平、氨氯地平，维拉帕米和地尔硫䓬。

　　适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压;合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入;嗜酒;合并糖尿病、冠心病、外周血管病。

　　禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。

　　4.血管紧张素转换酶抑制剂

　　机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少;抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。

　　分类：巯基、羧基、磷酰基。

　　代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。

　　适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

　　不良反应：刺激性干咳。

　　禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过3mg/dl者慎用。

　　5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

　　机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ;阻滞AT1负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。

　　代表药物：氯沙坦、缬沙坦。

　　适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。

　　降压治疗的方案

　　合理的两种降压药物联用方案：利尿剂+β受体阻滞剂;利尿剂+ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂;钙拮抗剂+利尿剂或ACEI/ARB。

　　3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂;

　　血压获得控制后可调整剂量但不能停药。

　　预防

　　1.控制热量摄入、加强体育锻炼、减轻体重。

　　2.低盐、低脂、补充适量蛋白质(食盐每日不超过6g)，多吃蔬菜和水果，摄入足量的钾、钙、镁。

　　3.控制饮酒、戒烟。

　　4.减轻精神压力和抑郁，保持健康心理状态。

　　高血压急症

　　定义：高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。

　　临床表现

　　头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊等症状，血压以收缩压显著升高为主，也可伴有舒张压升高。发作时间短暂，控制血压后病情很快好转，但易复发。

　　治疗原则

　　1.及时降低血压：可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等。

　　2.控制性降压：即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。

　　3.合理选择降压药物：快速起效。

　　4.避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药。

　　降压药选择与应用

　　(1)硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。

　　(2)硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。

　　(3)尼卡地平。

　　(4)拉贝洛尔：总剂量不超过300mg。

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