2020年心血管内科主治医师考试专业知识考点：室性心动过速

室性心动过速

　　病因

　　常发生于各种器质性心脏病患者。

　　最常见冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。

　　临床表现

　　临床症状因发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。发作时间<30秒可无症状或有头晕、心悸、胸闷等症状;发作时间≥30秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。

　　听诊心律轻度不规则，第一心音强度不一;可见颈静脉间歇出现巨大a波。

　　室性心动过速心电图

　　连续3个或3个以上快速室性异位激动

　　心室率100～250次/min，节律略不规则

　　QRS波群增宽，ST-T与QRS波群主波方向相反

　　窦性P波匀齐，与QRS波群无固定关系，房室分离

　　心室夺获或室性融合波为室速最重要特点

　　心电图检查

　　3个或以上的室性期前收缩连续出现;QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒;ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;心室率通常为100～250次/分;心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离;偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房;通常发作突然开始。

　　心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。

　　按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。

　　QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

　　治疗

　　原则：

　　①非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗;持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗;

　　②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。

　　终止室性心动过速发作的治疗：

　　①血流动力学不稳定的患者：如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。持续性室速者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。

　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮或改用直流电复律。

　　2.预防复发

　　积极治疗原发病，去除诱因。

　　控制及治疗致命性室性期前收缩，应选择其潜在毒副反应较少者。

　　普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。QT间期延长的患者优先选用IB类药物如美西律(慢心律)，β受体阻滞剂也可考虑。维拉帕米对大多数室速的预防无效。

　　复发性室性心动过速：采取抗心律失常药物与埋藏式心室起搏装置合用。

　　选择性病例：植入式心脏复律除颤器、外科手术。

　　无器质性心脏病的特发性单源性室速：导管射频消融。