2020年传染病主治医师考试《专业实践》知识点辅导：伤寒

伤寒

　　病原学

　　伤寒杆菌属沙门菌属D组、革兰染色阴性，在含胆汁的培养基中更易生长。

　　◆脂多糖

　　◆菌体抗原(0抗原)

　　◆鞭毛抗原(H抗原)

　　检测血清标本中的“O”与“H”抗体即肥达反应 ，有助于本病诊断。

　　菌体裂解时释放的内毒素是致病的主要因素 。不产生外毒素。

　　流行病学

　　(一)传染源 带菌者或患者为伤寒的唯一传染源 。典型伤寒患者在2～4周排菌量最大，传染性强。

　　(二)传播途径 主要通过粪-口途径传播 ，可通过被污染的水源、食物、日常生活密切接触、苍蝇与蟑螂等媒介传递病原菌等传播。

　　(三)人群易感性 人群普遍易感，病后免疫力持久。

　　病理解剖特点

　　伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结 和孤立淋巴滤泡病变最为显著。

　　◆病程第1周：淋巴组织增生肿胀;

　　◆病程第2周：肿大淋巴结发生坏死;

　　◆病程第3周：坏死组织脱落形成溃疡，若病变累及血管时可引起肠出血，侵入肌层和浆膜层时可引起肠穿孔。

　　◆病程第4周：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄 。

　　临床表现

　　(一)典型的临床表现分为4期

　　1.初期 病程第1周。缓慢起病，最早出现的症状是发热 ，常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等。病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，在5～7日内达39～40℃ ，发热前有畏寒，少有寒战，出汗不明显。

　　2.极期 病程第2～3周。并发症多出现在本期。

　　(1)高热：稽留热为主要热型 ，可持续10～14日。

　　(2)神经系统中毒症状：表情淡漠 、反应迟钝、耳鸣、听力减退等。严重患者可有谵妄、颈项强直(虚性脑膜炎)、甚至昏迷。儿童可有抽搐。

　　(3)循环系统症状：相对缓脉 ，重者血压下降等。并发心肌炎时不明显。

　　(4)消化道症状：腹部隐痛、食欲减退、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛等。

　　(5)肝脾肿大 。

　　(6)玫瑰疹 ：大约一半以上患者可出现，第7～14天出现，多在10个以下，淡红色，直径2～4mm，压之褪色，胸、腹、肩背部多见，2～4天内消失。

　　3.缓解期 病程第3～4周。体温出现波动，并逐步下降，上述症状、体征好转。由于小肠病理改变仍处于溃疡期，仍可能出现肠出血、肠穿孔 等并发症。

　　4.恢复期 病程第5周。体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。

　　(二)并发症 肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎、脑膜炎等。

　　诊断

　　确诊的依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主 ，后期则可考虑作骨髓培养。

　　鉴别诊断

　　需与病毒性感染、细菌性痢疾、疟疾、革兰阴性杆菌败血症、血行播散性结核病、钩端螺旋体病、流行性斑疹伤寒(立克次体引起)、恶性组织细胞病等鉴别。

　　治疗

　　(一)一般治疗

　　1.隔离与休息 肠道隔离，卧床休息。

　　2.护理与饮食 观察生命体征及粪便性状变化。发热期流质或无渣半流质饮食 ，少量多餐，热退后饮食由稀到软食逐渐过渡，一般热退后2周才能恢复正常饮食。

　　(二)对症治疗

　　◆高热时不宜用大量解热剂;

　　◆便秘时禁用高压灌肠和泻药;

　　◆腹胀时禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物;

　　◆腹泻时一般不使用鸦片制剂，以免引起腹中胀气;

　　◆中毒症状重者可加用小剂量肾上腺皮质激素，可能掩盖肠穿孔的症状和体征。

　　(三)病原治疗

　　1.第三代氟喹诺酮类 首选药 。

　　疗程：体温正常后继续服2周。副作用为胃肠不适、失眠等。孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。有癫痫病史者不用。

　　2.第三代头孢素 抗伤寒杆菌作用强，临床效果良好，儿童和孕妇伤寒患者应首先应用此类药物，疗程为2周 。

　　(四)带菌者的治疗 根据药敏选择治疗药物，一般可选择：氧氟沙星、左氧氟沙星和环丙沙星。

　　(五)复发治疗 根据药敏选择抗菌药物，用足剂量及疗程。

　　(六)并发症的治疗

　　1.肠出血

　　绝对卧床休息，禁食，严密观察血压、脉搏、神志及粪便出血量。

　　如果患者烦躁不安，适量应用地西泮或苯巴比妥。

　　补充血容量，维持水、电解质平衡。给予止血药物治疗，必要时输血治疗。内科止血无效，可考虑手术处理。

　　2.肠穿孔 局限穿孔者，禁食，胃肠减压，加强抗菌治疗，注意加强控制腹膜炎可联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素类或碳青霉烯类。并发腹膜炎的患者，应用足够抗菌药物同时，争取及时手术治疗。

　　3.中毒性心肌炎 严格卧床休息，给予保护心肌药物，必要时加用肾上腺皮质激素，如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿药物。

　　4.溶血性尿毒综合征 足量有效的抗菌药物，必要时加用肾上腺皮质激素，输血，碱化尿液，小剂量肝素或(和)低分子右旋糖酐进行抗凝，必要时进行血液透析，促进肾功能恢复。

　　5.肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎、DIC 采取相应的内科治疗措施。

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