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2020年血液病科主治医师考试《专业实践》辅导精华:缺铁性贫血

来源:考试网    2019-11-11   【

缺铁性贫血

  体内铁缺乏可分为三个阶段

  ◆体内储存铁耗尽(ID):体内储存铁减少

  ◆缺铁性红细胞生成(IDE):血清铁浓度下降,转铁蛋白浓度降低和游离原卟啉浓度升高,但血红蛋白浓度尚未降至贫血标准

  ◆缺铁性贫血(IDA):血红蛋白和血细胞比容下降,并伴有缺铁性贫血的临床症状

  一、铁代谢

  (一)铁的来源

  1.来自食物,正常人每天从食物中吸收的铁量1.0~1.5mg、孕妇2~4mg。

  2.内源性铁:主要来自衰老和破坏的红细胞,每天制造红细胞所需铁20~25mg。

  (二)铁的吸收

  食物中铁以三价铁为主,必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收。十二指肠和空肠上段肠黏膜是吸收铁的主要部位。

  (三)铁的转运 借助于转铁蛋白,生理状态下转铁蛋白仅33%~35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量称为总铁结合力,未被结合的转铁蛋白与铁结合的量称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

  (四)铁的分布

  正常成年人体内含铁量男性为50~55mg/kg,女性为35~40mg/kg。血红蛋白铁约占67%,肌红蛋白铁约占15%,贮存铁占29.2%,组织铁、含铁酶则含量甚低。

  (五)铁的贮存

  有两种形式:铁蛋白和含铁血黄素。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。

  (六)铁的排泄

  主要由胆汁或经粪便排出,尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。

  二、病因和发病机制

  1.铁摄入不足和需要量增加 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。

  2.铁吸收障碍 胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。

  3.铁丢失过多 多种原因引起慢性失血是最常见原因,主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。

  三、临床表现

  1.缺铁原发病表现

  2.贫血表现

  常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、食欲减退等。

  3.组织缺铁表现

  IDA黏膜损害较常见,易出现口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感(Plummer Vinson征)及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲或匙状甲等,以及精神神经系统表现,甚至发生异食癖。

  四、实验室检查

  1.红细胞形态

  红细胞体积较小,并大小不等,中心淡染区扩大,MCV、MCH、MCHC值均降低。

  2.骨髓铁染色

  骨髓小粒中的铁称细胞外铁,幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁或铁粒幼细胞。缺铁性贫血时细胞外铁消失,铁粒幼细胞减少。

  3.血清铁、总铁结合力

  血清铁降低(<500μg/L或<8.95μmol/L),总铁结合力升高(>3600μg/L或>64.44μmol/L),转铁蛋白饱和度降低(<15%),可作为缺铁诊断指标之一。

  4.血清铁蛋白

  是体内贮备铁的指标,低于12μg/L可作为缺铁的依据。

  5.红细胞游离原卟啉

  当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时,红细胞游离原卟啉值升高,一般>0.9μmol/L(全血)。

  五、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  ◆根据病史

  ◆红细胞形态(小细胞、低色素)

  ◆血清铁蛋白和铁降低,总铁结合力升高,

  ◆骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。

  ◆铁剂治疗有效也是一种诊断方法。

  确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

  (二)鉴别诊断

  应与下列小细胞性贫血鉴别:

  1.铁粒幼细胞性贫血 小细胞低色素性贫血,血清铁及铁蛋白增高,总铁结合力降低,骨髓铁粒幼细胞增多,环状铁粒幼细胞>15%,细胞外铁增多,如已确诊禁用铁剂。

  2.海洋性贫血 常有家族史、脾大,血涂片可见靶形红细胞,血红蛋白电泳异常。血清铁及铁蛋白不降低,总铁结合力正常,骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。

  3.慢性疾病性贫血

  表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高,而血清铁减少,总铁结合力降低。

  六、补铁治疗的原则和方法

  治疗IDA的原则是:根除病因,补足贮铁。

  1.病因治疗 尽可能去除导致缺铁的病因,如:恶性肿瘤者应手术或放化疗等。

  2.补铁治疗

  首选口服铁剂,有:硫酸亚铁、琥珀酸亚铁;铁剂应选择含铁量高,容易吸收,胃肠道反应小的铁剂。

  疗效评价:口服铁剂后5~10天网织红细胞上升达高峰,2周后血红蛋白开始上升,平均2个月恢复,待血红蛋白正常后,再服药4~6个月,待铁蛋白正常后停药。

  注射用铁剂为右旋糖酐铁,深部肌肉注射,其指征为:

  ①口服铁剂有严重消化道反应,无法耐受;

  ②消化道吸收障碍;

  ③严重消化道疾病,服用铁剂后加重病情;

  ④妊娠晚期、手术前、失血量较多,急需提高血红蛋白者。

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