2020肾内科主治医师考试《专业实践》考点：糖尿病肾病

糖尿病肾病

　　一、病理

　　光镜可见三种类型：

　　1.结节型肾小球硬化症(K-W结节)，对诊断具有特异性。

　　2.弥漫型肾小球硬化症。

　　3.渗出性肾小球病变 免疫荧光可见IgG、白蛋白在毛细血管基底膜呈线样沉积。电镜可见系膜基质、毛细血管基底膜均匀增厚，不见电子致密物沉积。

　　二、临床表现

　　根据1型糖尿病的临床过程予以分期。

　　I期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大，可有一过性微量蛋白尿。

　　Ⅱ期：出现持续微量白蛋白尿，大多数患者GFR正常或升高，临床无明显自觉症状。肾脏病理以出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽。

　　Ⅲ期：已有明显的临床表现，蛋白尿/白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排出率>200mg/24h，蛋白尿>500mg/24h)，GFR开始下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等。

　　IV期：出现大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症。

　　附：传统教材糖尿病肾病的临床分期

　　Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。

　　Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张。

　　Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。

　　Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(+)～(++++)，可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。

　　Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。

　　三、治疗

　　1.饮食治疗 优质低蛋白饮食，保证足够热量。

　　2.控制血糖 DN患者糖化血红蛋白控制在7%以下。根据糖尿病类型和病情选择胰岛素或口服降糖药。

　　3.控制血压 血压控制在<130/80mmHg。降压药物中以ACEI、ARB为首选药物。

　　4.调脂治疗

　　目标为：总胆固<4.5mmol/L，LDL<2.5mmol/L，TG<1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.1mol/L。以血清总胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类降脂药物。以甘油三酯增高为主的选用纤维衍生物类药物治疗。

　　5.并发症治疗 尽量避免应用肾毒性药物。

　　6.透析和移植 当GFR<15ml/min，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析、肾移植或胰肾联合移植。

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