2020心血管内科主治医师冠状动脉粥样硬化性心脏病考点：第一节

冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　一、主要危险因素

　　(1)年龄、性别：40岁以上，男性。

　　(2)肥胖：BMI>24或超过标准体重的20%。

　　(3)血脂异常：为最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-C、VLDL增高，HDL-C降低都是危险因素。Lp(a)增高可能是独立的危险因素。

　　(4)高血压。

　　(5)吸烟。

　　(6)糖尿病。

　　(7)其他：西方饮食方式、遗传、A型性格等。

　　二、分型

　　①慢性冠脉病：稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等

　　②急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。

　　第一节　稳定型心绞痛

　　稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征。

　　一、临床表现

　　1.部位 主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

　　2.性质

　　压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

　　3.诱因

　　发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

　　4.持续时间

　　多为3～5分钟，很少超过半小时。

　　5.缓解方式

　　休息或舌下含用硝酸甘油等能在几分钟内使之缓解。

　　6.体征

　　心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗， 有时出现第四或第三心音奔马律。

　　二、辅助检查

　　三、诊断和鉴别诊断

　　1.诊断(略)

　　2.鉴别诊断

　　(1)急性心肌梗死。

　　(2)心脏神经症(心脏神经官能症)

　　①刺痛，患者常喜欢不时地深吸气或叹息性呼吸;

　　②胸痛在左胸乳房下、心尖部附近，或经常变动;

　　③症状多在疲劳之后，做轻度体力活动反觉舒适;

　　④含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。

　　(3)肋间神经痛：

　　①不局限，刺痛、灼痛，多为持续而非发作性的;

　　②咳嗽、用力呼吸或身体转动可使疼痛加重;

　　③沿肋间神经有压痛，手臂上抬有牵拉痛。

　　四、治疗

　　(一)发作时的治疗

　　1.休息

　　2.药物治疗

　　可选作用较快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)。

　　(二)缓解期的治疗

　　1.生活方式的调整 戒烟限酒。

　　2.药物

　　①硝酸酯制剂：可使用缓释剂或长效制剂;

　　②β受体阻滞剂：可减慢心率、降低心肌氧耗，常用制剂是美托洛尔、阿替洛尔等;

　　③钙通道阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，同时可治疗和预防冠脉痉挛，常用药物有硝苯地平、地尔硫(艹卓)等。

　　3.预防心肌梗死，改善预后

　　①阿司匹林：所有患者只要没有禁忌证都应该服用;

　　②他汀类：所有冠心病患者无论血脂水平如何，均应给予他汀类调节血脂(首选)。

　　4.介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。

　　5.外科手术治疗 行冠状动脉旁路移植手术(冠脉搭桥术CABG)。

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