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2020心血管内科主治医师考试《专业实践》章节要点:心力衰竭

来源:中华考试网    2019-09-10   【

心力衰竭

  一、病因、诱因

  (一)病因

  1.原发性心肌损害

  (1)缺血性心肌损害。

  (2)心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

  (3)心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见。

  2.心脏负荷过重

  (1)压力负荷(后负荷)过重:见高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

  (2)容量负荷(前负荷)过重:

  ①心脏瓣膜关闭不全,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等;

  ②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。

  (二)诱因

  1.感染 呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。

  2.心律失常。

  3.血容量等。

  4.过度体力劳累或情绪。

  5.治疗不当。

  6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。

  二、临床表现

  左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

  左心衰竭肺淤血

  右心衰体循环淤血

  注意学习误区

  (一)左心衰竭 肺循环淤血及心排血量降低表现为主。

  1.症状

  (1)呼吸困难:①劳力性呼吸困难:最早出现的症状。②端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。④急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是最严重的形式。

  (2)咳嗽、咳痰、咯血。

  (3)乏力、疲倦、头晕、心慌。

  (4)少尿及肾功能损害症状。

  2.体征

  (1)肺部湿啰音。

  (2)心脏体征:基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

  (3)交替脉。

  (二)右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。

  1.症状

  (1)消化道症状。

  (2)劳力性呼吸困难。

  2.体征

  (1)水肿:下垂性、对称性、凹陷性。

  (2)颈静脉充盈或怒张。

  (3)肝大、压痛。

  (4)肝颈静脉反流征阳性。

  (5)晚期肝硬化、黄疸、腹水。

  (6)可有胸腔积液。

  (7)心脏体征。

  (三)全心衰竭

  阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

  三、辅助检查

  (一)X线检查 确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。

  (二)超声心动图 诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

  正常LVEF值>50%,LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。

  (三)利钠肽

  心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标,临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。

  四、诊断及鉴别诊断

  (一)诊断 (略)

 

纽约心脏病协会(NYHA)分级

适用证

单纯左心衰、收缩性心力衰竭 

Ⅰ级

有心脏病,一般体力活动不受限,一般活动不引起乏力、呼吸困难等症状

Ⅱ级

体力活动轻度受限制;平时一般日常活动引起相关症状,休息时无症状

Ⅲ级

体力活动明显受限制;轻微体力活动引起

Ⅳ级

患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状 

 

记忆技巧

Ⅰ级

1不

Ⅱ级

2轻

Ⅲ级

3明显

Ⅳ级

4不动也困难

  (二)鉴别诊断

  1.支气管哮喘  血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。

  2.肾性水肿  晨起发生,面部水肿,而心源性水肿表现为低垂性。

  五、治疗

  1.病因治疗

  (1)病因治疗。

  (2)消除诱因。

  2.—般治疗

  (1)休息:控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷。

  (2)控制钠盐摄入,控制液体入量。

  3.药物治疗

  (1)利尿剂:

  ◆噻嗪类利尿剂:

  代表:氢氯噻嗪(双氢克尿塞)

  主要副作用:血糖、血脂的代谢紊乱。

  ◆保钾利尿剂

  代表:螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶。

  主要副作用:高钾血症。

  (2)RAAS抑制剂

  ◆血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

  改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状,改善心肌重塑,延迟充血性心力衰竭的进展,降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。

  ◆血管紧张素受体阻滞剂(ARB)

  因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用 ARB。

  ◆醛固酮受体拮抗剂的应用。

  (3)β受体拮抗剂

  心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。

  (4)洋地黄类药物

  ◆适应证:任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ~Ⅳ级),心力衰竭伴心房颤动(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

  ◆洋地黄中毒的表现

  洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常,最常见者为室性期前收缩,多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。

  ◆洋地黄中毒的处理

  停药

  补钾

  快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。

  电复律一般禁用,因易致心室颤动。

  传导阻滞及缓慢性心律失常—阿托品皮下或静脉注射,一般不需安置临时心脏起搏器。

  (5)非洋地黄类正性肌力药

  ①多巴胺和多巴酚丁胺:只能短期静脉应用,在慢性心衰加重时,起到帮助患者渡过难关的作用。

  ②磷酸二酯酶抑制剂:常用制剂为米力农,短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的,其死亡率较不用者更高。

  (5)扩血管药物:仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用,对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

  急性心力衰竭

  病因

  1.急性心肌梗死(尤其为广泛前壁心肌梗死 )等。

  2.急性重症心肌炎。

  3.感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣反流。

  4.原有心脏病的基础上出现持续性快速心律失常。

  5.急性容量负荷过多(输液过多过快)。

  6.高血压血压急剧增高等。

  临床表现

  突发严重呼吸困难 ,呼吸频率达每分钟30~40次,强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰 。

  听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音 ,心尖部第一心音减弱,可闻及舒张期奔马律,P2亢进。

  左心衰的病理基础是肺淤血→形成肺水肿。

  治疗

  1.体位:端坐位 ,双腿下垂,以减少静脉回流。

  2.吸氧:立即高流量鼻管给氧,病情特别严重者采用无创呼吸机持续加压辅助呼吸。

  3.吗啡:吗啡3~5mg静脉注射可使患者镇静,老年患者可减量或改为肌肉注射。(老师此处参考的是第八版内科学,在人卫版考试指导中写的是吗啡2~5mg)

  4.快速利尿:呋塞米20~40mg静脉注射。

  5.血管扩张剂:以硝酸酯类、硝普钠、α受体拮抗剂最为常用。

  6.正性肌力药

  (1)β受体兴奋剂。

  (2)磷酸二酯酶抑制剂。

  (3)洋地黄类药物。

  7.机械辅助治疗。

  8.待急性症状缓解后,应着手对诱因及基本病因进行治疗。

  【鸿雁记忆技巧】

  端坐位、腿下垂;

  烦躁不安打吗啡;

  强心、利尿、扩血管;

  呼吸困难氨茶碱!

  心源性休克

  概论

  指由于心脏泵血功能衰竭,心排出量不足,组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍 而引起的临床综合征。常见的原因有心肌梗死、心包填塞、严重心律失常等。

  诊断标准:

  ①收缩压(SBP)≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg。

  ②心排指数(CI)≤2.2L/(min·m2)。

  ③肺毛细血管楔压(PCWP)≥15mmHg。

  ④脏器低灌注:神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少<0.5ml/(kg·h)。

  知识扩展

  肺毛细血管楔压(肺动脉楔压)

  反映左室充盈压,可用作判断左心室功能及其前负荷的可靠指标。

  失血性休克:PCWP降低,提示应补充血容量。

  心源性休克:PCWP升高,提示左心衰竭或肺水肿 。

  治疗

  1.病因及诱因治疗

  心脏压塞—心包穿刺或心包切开术,大面积肺栓塞—溶栓。

  2.血管活性药物和正性肌力药物 的应用

  (1)收缩血管(升压)药的应用:如多巴胺、间羟胺,不能纠正的低血压,可选用去甲基肾上腺素。

  (2)血管扩张剂的应用:可用硝普钠、硝酸酯类与上述升压药合用。

  (3)正性肌力药物的应用:建议首选多巴酚丁胺,洋地黄类(急性心肌梗死24小时内不主张使用)。

  3.非药物治疗

  (1)主动脉内球囊反搏(IABP):更适合于急性心肌梗死合并心源性休克。

  (2)机械通气治疗:选气管插管和人工机械通气方式,无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。

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