2020风湿与临床免疫学-内科主治医师单元知识点：类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

　　一、病因和发病机制

　　1.病因 本病与病人本身的遗传背景(HLA-DR4的亚型)、性别、环境中感染因子等因素有关。

　　2.发病机制 与涉及抗原(外来或自身)、抗原递呈细胞、淋巴细胞、细胞因子等介导的异常免疫反应有关。

　　二、病理

　　基本病理为滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础。

　　1.急性期 出现关节腔积液。

　　2.慢性期 滑膜下层有大量淋巴细胞的浸润，大量的新生血管，使滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。

　　另一病理改变为血管炎，可以发生在关节外的任何组织，临床上的类风湿结节就是血管炎的一种表现。

　　三、临床表现

　　1.关节表现

　　(1)关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节，其次为膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

　　(2)关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。

　　(3)晨僵：本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。

　　(4)关节畸形：常出现于病程的中晚期时，多由关节软骨与骨破坏或关节周围肌腱、韧带受损害后引起，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

　　(5)关节功能障碍：急性期多因关节肿痛引起，晚期多因关节畸形所致。关节功能因其影响生活程度而分为Ⅰ～Ⅳ级，

　　Ⅰ级 能正常进行各种工作和日常生活活动。

　　Ⅱ级 能正常的进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

　　Ⅲ级 能正常的进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

　　Ⅳ级 各种日常生活和工作活动均受限。

　　2.关节外表现

　　(1)类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，它的存在常提示本病的活动。

　　(2)小血管炎

　　(3)肺部病变：肺部可表现为肺间质病变、胸腔积液、结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压等。

　　(4)心脏病变：心包受累最常见，可有心包积液、瓣膜等受累。

　　(5)胃肠道：多与抗风湿药物尤其是非甾体抗炎类药，很少由RA本身引起。

　　(6)神经系统受累：中枢神经系统病如脑干损伤。外周神经病变多表现为外周神经被关节周围的炎症组织压迫出现的相应表现，如正中神经受压引起的腕管综合征，或因小血管炎引起的缺血性多发性单神经炎。

　　(7)血液系统受累：贫血，血小板增多，嗜酸性粒细胞增多表现。

　　(8)干燥综合征：合并者不少见。

　　(9)其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等。

　　四、实验室检查

　　1.常规检查 轻至中度贫血、血小板增多、白细胞及分类多正常，血沉增快、C反应蛋白升高。

　　2.特殊检查

　　(1)类风湿因子：一种自身抗体，出现在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差。

　　(2)抗环瓜氨酸肽抗体-抗CCP抗体 可在RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。

　　(3)关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。

　　(4)关节X线片：本项检查对疾病的诊断、关节病变的分期、病变演变的监测很重要，初诊至少应摄手指及腕关节X片，根据X线片可将本病分为Ⅰ～Ⅳ期：

　　Ⅰ期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松;

　　Ⅱ期关节间隙变窄;

　　Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变;

　　Ⅳ期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

　　五、诊断及鉴别诊断

　　1.诊断 主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查，目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会(ACR)1987年修订的分类标准(下表)。诊断并不困难。

　　ACR 1987年修订的RA分类标准

　　符合以上7项中的4项者可诊断为RA(要求1～4项病程至少持续6周)

　　2.鉴别诊断

　　(1)强直性脊柱炎：多见青壮年男性，非对称性的下肢大关节炎为主，骶髂关节炎具有典型的X片改变：“竹节样改变”。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

　　(2)骨关节炎：多见于50岁以上，关节痛以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节，如膝、髋为主，手指以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。

　　(3)SLE：本病的关节病变较轻，有关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，可出现补体C3减低。

　　六、特殊类型

　　1.成人斯蒂尔-Still病 类风湿关节炎的一种少见类型。多发于30～40岁以上的成人，女性多见，类风湿因子和抗核抗体多为阴性。

　　初步标准诊断：主要标准：发热，关节痛，典型皮疹，白细胞增多。次要标准：咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功能下降，类风湿因子阴性。符合5项以上(包括2项主要标准)即可诊断。

　　2.Felty综合征 指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，出现Felty综合征时，并非都处于关节炎活动期。

　　3.回纹型风湿症 关节疼痛症状几小时达到高峰，每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓解。症状快速出现和消失，通常每次发作只累及一个关节，受累关节的分布与RA类似，掌指关节、腕、肩、膝、踝、脚和肘部常见。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。

　　4.血清阴性滑膜炎综合征(RS3PE) 大多为70岁以上，起病甚急(1小时至几天之内)，累及几乎所有的外周关节，对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子为阴性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效，小剂量糖皮质激素(例如泼尼松10mg/d)可显著减轻水肿，经羟氯喹治疗也有效。

　　七、治疗

　　治疗本病的药物分为两大类：一类为改善症状的药，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素;另一类为改变病情药(DMARDs)。

　　1.NSAIDs 常用布洛芬、萘普生、双氯芬酸，另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。

　　2.糖皮质激素 适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者。

　　3.DMARDs药物，用药原则：

　　(1)要个体化。

　　(2)NSAIDs和DMARDs同时应用。

　　(3)DMARDs起效在4～6周后，因此不宜过早判断某个DMARDs无效而更换。

　　(4)病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的DMARDs。

　　(5)RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。

　　六、特殊类型

　　1.成人斯蒂尔-Still病 类风湿关节炎的一种少见类型。多发于30～40岁以上的成人，女性多见，类风湿因子和抗核抗体多为阴性。

　　初步标准诊断：主要标准：发热，关节痛，典型皮疹，白细胞增多。次要标准：咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功能下降，类风湿因子阴性。符合5项以上(包括2项主要标准)即可诊断。

　　2.Felty综合征 指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，出现Felty综合征时，并非都处于关节炎活动期。

　　3.回纹型风湿症 关节疼痛症状几小时达到高峰，每次发作持续几小时至几天，发作间期完全缓解。症状快速出现和消失，通常每次发作只累及一个关节，受累关节的分布与RA类似，掌指关节、腕、肩、膝、踝、脚和肘部常见。影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀。

　　4.血清阴性滑膜炎综合征(RS3PE) 大多为70岁以上，起病甚急(1小时至几天之内)，累及几乎所有的外周关节，对称性的指屈肌腱鞘急性炎症伴有手、足背部可凹性水肿。类风湿因子为阴性或滴度很低，59%的患者伴有HLA-B7阳性。应用阿司匹林和NSAIDs治疗有一定疗效，小剂量糖皮质激素(例如泼尼松10mg/d)可显著减轻水肿，经羟氯喹治疗也有效。

　　七、治疗

　　治疗本病的药物分为两大类：一类为改善症状的药，包括非甾体抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素;另一类为改变病情药(DMARDs)。

　　1.NSAIDs 常用布洛芬、萘普生、双氯芬酸，另有舒林酸、吲哚美辛、萘丁美酮等。

　　2.糖皮质激素 适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者。

　　3.DMARDs药物，用药原则：

　　(1)要个体化。

　　(2)NSAIDs和DMARDs同时应用。

　　(3)DMARDs起效在4～6周后，因此不宜过早判断某个DMARDs无效而更换。

　　(4)病程已久或病情进展明显者宜同时用两种或两种以上的DMARDs。

　　(5)RA是慢性病，应根据病情变化而不断调整药物，并监测药物的不良反应。

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