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2020传染病学-内科主治医师单元考点:病毒性肝炎

来源:考试网    2019-08-26   【

病毒性肝炎

  一、病原学

  (一)甲型肝炎病毒(HAV) 为嗜肝RNA病毒。感染后早期产生IgM型抗体,仅存在3~6个月,是近期感染的标志。感染后产生的IgG抗体,可存在多年,有保护力。

  (二)乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科,由包膜与核心组成。包膜即表面抗原(HBsAg)。核心部分有核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg),HBV-DNA以及DNA多聚酶,是病毒复制的主体,血清中检出HBV-DNA和HBeAg说明病毒在复制,其中HBV-DNA为最敏感最直接的HBV感染指标。

  HBsAg有10个血清亚型,主要为adr、adw、ayr和syw4种,我国以adr和adw为主。共有A、B、C、D、E、F、G、H8个基因型,我国主要是B、C型。

  HBV有3个抗原抗体系统:

抗原

抗体

HBsAg(+)存在、无复制

抗-HBs唯一具有保护性

HBeAg(+)复制、传染强

抗-HBe

HBcAg找不到

抗-HBc

  大三阳:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性

  小三阳:HBsAg 阳性,抗-HBe 阳性,抗-HBc 阳性

  (三)丙型肝炎病毒(HCV) 单股正链RNA。抗HCV不是保护性抗体,是HCV感染的标志。如果抗HCV IgM持续阳性,提示病毒持续复制,易转为慢性。

  (四)丁型肝炎病毒(HDV) 为缺陷型病毒,必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒。基因组为单股负链RNA。

  (五)戊型肝炎病毒(HEV) 病毒主要在肝细胞内复制,经胆汁随粪便排出。基因组为单股正链RNA。

  二、流行病学

  1.传染源 甲型肝炎和戊型肝炎传染源为急性期患者或隐性感染者。乙型肝炎、丙型肝炎、及丁型肝炎传染源为急性、慢性患者和病毒携带者。

  2.传播途径 甲型和戊型经粪-口途径传播;乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

  3.易感人群 甲型肝炎以儿童发病率高,而戊型肝炎则主要发生于青壮年,孕妇罹患戊型肝炎后则较易发展为重型肝炎。

  三、临床表现

  潜伏期:甲肝平均30天(15~45天),乙肝平均70天(38~180天),丙肝平均50天(15~150天),丁肝可能与乙肝相似,戊肝平均40天(10~70天)。

  (一)急性黄疸型肝炎

  1.黄疸前期:传染性强。甲、戊型肝炎起病较急,约80%有发热伴畏寒。主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等,肝功能改变为AST、ALT升高,本期持续5~7天。

  2.黄疸期:尿黄,巩膜及皮肤出现黄染,逐渐加重,2周左右达高峰。同时各项肝功能出现明显异常。本期可持续2~6周。

  3.恢复期:症状消失,黄疸消退,持续1~2周

  (二)急性无黄疸型肝炎 发病率远高于黄疸型。

  (三)慢性肝炎

  急性肝炎病程超过半年。

  1.轻度 病情较轻。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1项或2项轻度异常。

  2.中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

  3.重度 有明显或持续的肝炎症状,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高。

  (四)重型肝炎(肝衰竭)

  1.急性重型肝炎(急性肝衰竭) 又称暴发性肝炎,起病急,发病14天内出现精神症状(按Ⅴ度分,肝性脑病Ⅱ度以上)、肝脏进行性缩小,黄疸急剧加深、消化道症状明显加重。凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者。

  2.亚急性重型肝炎(亚急性肝衰竭) 又称急性肝坏死。起病较急,发病15天至26周内出现Ⅱ度以上肝性脑病者,黄疸迅速上升,消化道症状加重,重度腹胀或腹水,肝脏无明显缩小。本型病程较长,常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。

  3.慢加急性重型肝炎(慢加急性肝衰竭) 在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。

  4.慢性重型肝炎(慢性肝衰竭) 在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

  四、各种病毒性肝炎的诊断

  (一)流行病学资料

  甲型和戊型肝炎病前可有不洁饮食史。甲肝多见于儿童。戊肝多见于成年人。乙型、丁型及丙型肝炎病前可有输血或血制品史、手术史及注射史,或与病人有生活密切接触史。

  (二)临床表现

  1.急性肝炎 既往无肝炎病史,起病急,可有乏力、食欲减退、恶心、厌油腻等消化道症状,查体有肝大并有压痛,肝区叩击痛,部分病人可有轻度脾大,血清ALT活力增高,病原学检测阳性,可诊断为急性无黄疸型肝炎。

  2.急性肝炎病程超过半年,既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg、HCV-RNA阳性,目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

  (三)实验室检查

  1.肝功能检查

  (1)血清转氨酶升高,急性者可高达正常高限10倍以上,慢性增高者多在2倍以上。

  (2)血清胆红素可增高到17.1~20.0μmol/L以上,无黄疸者可不高。

  (3)碱性磷酸酶、转肽酶可升高。

  (4)慢性者血浆白蛋白可减低。

  2.病毒学指标

  (1)甲型肝炎:抗HAV IgM阳性。

  (2)乙型肝炎:急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为:

  1)慢性乙型肝炎:血清HBsAg和HBV DNA阳性。

  2)HBV携带者:

  (3)丙型肝炎 抗HCV IgM和(或)IgG阳性,HCV RNA阳性,可诊断为丙型肝炎。

  (4)丁型肝炎 有现症HBV感染,同时血清HDV Ag或抗HDV IgM或滴度抗HDV IgG或HDV RNA阳性,或肝内HDV Ag或HDV RNA阳性。

  (5)戊型肝炎 急性肝炎患者抗HEV IgG高滴度,或由阴性转为阳性,或由低滴度到高滴度,或由高滴度到低滴度甚至阴转,或血HEV RNA阳性,或粪便HEV RNA阳性或检出HEV颗粒,诊断为戊型肝炎。

  五、治疗

  (一)慢性肝炎

  1.一般治疗 适当休息,进食高蛋白饮食(肝性脑病时应限制蛋白入量),禁止饮酒。

  2.药物治疗 其中最重要的是抗病毒治疗,可抑制病毒复制、减少传染性、改善肝功能、减轻肝组织病变。

  抗病毒药物:

  (1)干扰素-α:可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗。

  (2)核苷类似物:共2类,即核酸类似物和核苷酸类似物,前者拉米夫定、恩替卡韦、恩曲他滨等。后者包括阿德福韦酯、特诺福韦等。对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清转阴后继续用药1年以上;HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者至少2年以上;肝硬化患者需长期应用。

  (二)重型肝炎的治疗

  1.支持和对症治疗 卧床休息,营养支持治疗。

  2.药物治疗 包括促进肝细胞再生、抗病毒治疗、免疫调节等治疗。肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征等并发症的治疗。

  3.人工肝支持系统

  4.肝移植

  六、预防

  (一)甲型肝炎的预防

  1.控制传染源 患者起病后可隔离3周,应隔离治疗至病毒消失。

  2.搞好环境卫生和个人卫生,加强粪便、水源管理,做好食品卫生、食具消毒等工作可有力切断传播途径。

  3.接种甲肝疫苗。

  总结重型肝炎:5种均可,其中乙型最多。

  1.急性重型又称肝衰竭,肝细胞广泛坏死。

  (1)肝昏迷:2周内出现肝性脑病、神经症状(最有意义)

  (2)出血:凝血酶原活动度PTA低于40%,凝血因子合成减少。

  (3)黄疸:总胆红素171μmol/L,或每天上升17.1μmol/L。

  2.亚急性:2~26周。

  3.慢性重型(慢加急肝衰竭)慢性肝病-速度快。

  4.慢性肝衰竭:在肝硬化的基础上---逐渐发展的。

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