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2020年消化内科主治医师《专业知识》知识点:急性胰腺炎

来源:考试网    2019-07-19   【

急性胰腺炎

  急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应,临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。

  考点:病因和发病机制

  1.病因

  (1)胆道疾病:胆石症(最常见)、胆道感染或胆道蛔虫。

  (2)大量饮酒和暴饮暴食;

  (3)其他 胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。

  考点:病理改变

  1.急性水肿型:肿大、充血、水肿和 炎症细胞浸润。

  2.急性出血坏死型:胰腺有出血、坏死,呈暗紫色,坏死灶呈灰黑色。

  考点:临床表现

  (一)轻症急性胰腺炎

  急性腹痛主要表现和首发症状。疼痛部位多位于中上腹,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可缓解。恶心、呕吐和腹胀:呕出食物和胆汁,吐后腹痛不减轻。可有腹胀和肠鸣音减少,轻度脱水貌。

  (二)重症胰腺炎

  1.低血压或休克。

  2.Grey-Turner征(两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色);Cullen征(脐周皮肤青紫)。

  3.广发压痛、反跳痛和腹肌紧张。

  4.肠鸣音减弱或消失,并可出现移动性浊音,腹水常呈血性,淀粉酶。

  5.低血钙(<2mmol/L),低血钙程度与临床严重程度相平行,低血钙提示预后不良,表现为手足搐搦。

  6.高血糖:持久的空腹血糖>11.1mmol/L反映胰腺坏死提示预后不良。

  考点:主要局部并发症

局部

胰腺脓肿

起病2~3周后,由于胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。常有发热、腹痛、消瘦等

假性囊肿

病后4周形成,由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部,可压迫邻近组织引起相应症状

  考点:辅助检查

  1.淀粉酶 最常用的诊断方法

  (1)血清(胰)淀粉酶:起病后2~12小时开始升高,24小时达高峰,48小时开始下降,持续3~5天。

  超过正常值3倍以上可确诊。但淀粉酶升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度不成比例。

  (2)尿淀粉酶:升高较晚,发病后24小时开始升高,48小时达高峰,持续1~2周,下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。

  (3)腹水及胸水淀粉酶:明显增高。

  2.血清脂肪酶:

  起病24~72小时后开始上升,持续7~10天,对就诊较晚的患者有诊断价值,特异性也较高。

  3.血生化

  (1)血糖升高(略)

  (2)低钙血症(略)

  4.C反应蛋白(CRP):有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度,在胰腺坏死时明显升高。

  5.血常规:白细胞增多,中性粒细胞核左移。

  6.影像学检查

  (1)腹部B超:常规初筛,受胃肠道积气影响,对急性胰腺炎不能做出诊断。

  (2)腹部CT:诊断胰腺坏死的最佳检查方法,发病一周左右的增强CT诊断价值更高。

  诊断和鉴别诊断

  一般应具备下列3条中任意2条:①急性、持续中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍;③急性胰腺炎的典型影像学改变。

  需与胆石症、消化性溃疡、心肌梗死、急性肠梗阻等鉴别。

  考点:内科治疗

  1.禁食、胃肠减压,抑制胃酸:减少胰液的分泌。

  2.营养支持。

  3.补充体液,防治休克是关键。

  4.止痛:可给予哌替啶,禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。

  5.抗生素:如合并感染,需选用1~2种抗生素,如喹诺酮类或亚胺培南+甲硝唑

  7.抑制胰腺分泌:首选生长抑素及其类药物(奥曲肽)。

  8.抑制胰酶活性:适用于重症胰腺炎早期。可选用抑肽酶、加贝酯

  9.器官支持:呼吸支持、血液净化等。

  考点:外科治疗

  对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人,应早期手术(72小时内)。最常用的是坏死组织清除+引流术,同时行胃造瘘、空肠造瘘(肠内营养通道),酌情行胆道引流术。

  预后:轻症患者常在1周左右康复,不留后遗症。重症患者死亡率约15%,经积极抢救幸免于死的患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症,遗留不同程度的胰腺功能不全。

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