2020年消化内科主治医师《专业知识》知识点：急性胰腺炎

急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐和血胰酶增高等为特点。

　　考点：病因和发病机制

　　1.病因

　　(1)胆道疾病：胆石症(最常见)、胆道感染或胆道蛔虫。

　　(2)大量饮酒和暴饮暴食;

　　(3)其他 胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。

　　考点：病理改变

　　1.急性水肿型：肿大、充血、水肿和 炎症细胞浸润。

　　2.急性出血坏死型：胰腺有出血、坏死，呈暗紫色，坏死灶呈灰黑色。

　　考点：临床表现

　　(一)轻症急性胰腺炎

　　急性腹痛主要表现和首发症状。疼痛部位多位于中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解。恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。可有腹胀和肠鸣音减少，轻度脱水貌。

　　(二)重症胰腺炎

　　1.低血压或休克。

　　2.Grey-Turner征(两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色);Cullen征(脐周皮肤青紫)。

　　3.广发压痛、反跳痛和腹肌紧张。

　　4.肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，腹水常呈血性，淀粉酶。

　　5.低血钙(<2mmol/L)，低血钙程度与临床严重程度相平行，低血钙提示预后不良，表现为手足搐搦。

　　6.高血糖：持久的空腹血糖>11.1mmol/L反映胰腺坏死提示预后不良。

　　考点：主要局部并发症

　　考点：辅助检查

　　1.淀粉酶 最常用的诊断方法

　　(1)血清(胰)淀粉酶：起病后2～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。

　　超过正常值3倍以上可确诊。但淀粉酶升高的幅度与胰腺炎的病情严重程度不成比例。

　　(2)尿淀粉酶：升高较晚，发病后24小时开始升高，48小时达高峰，持续1～2周，下降缓慢。水平可受患者尿量的影响。

　　(3)腹水及胸水淀粉酶：明显增高。

　　2.血清脂肪酶：

　　起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。

　　3.血生化

　　(1)血糖升高(略)

　　(2)低钙血症(略)

　　4.C反应蛋白(CRP)：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。

　　5.血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。

　　6.影像学检查

　　(1)腹部B超：常规初筛，受胃肠道积气影响，对急性胰腺炎不能做出诊断。

　　(2)腹部CT：诊断胰腺坏死的最佳检查方法，发病一周左右的增强CT诊断价值更高。

　　诊断和鉴别诊断

　　一般应具备下列3条中任意2条：①急性、持续中上腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍;③急性胰腺炎的典型影像学改变。

　　需与胆石症、消化性溃疡、心肌梗死、急性肠梗阻等鉴别。

　　考点：内科治疗

　　1.禁食、胃肠减压，抑制胃酸：减少胰液的分泌。

　　2.营养支持。

　　3.补充体液，防治休克是关键。

　　4.止痛：可给予哌替啶，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。

　　5.抗生素：如合并感染，需选用1～2种抗生素，如喹诺酮类或亚胺培南+甲硝唑

　　7.抑制胰腺分泌：首选生长抑素及其类药物(奥曲肽)。

　　8.抑制胰酶活性：适用于重症胰腺炎早期。可选用抑肽酶、加贝酯

　　9.器官支持：呼吸支持、血液净化等。

　　考点：外科治疗

　　对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术(72小时内)。最常用的是坏死组织清除+引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘(肠内营养通道)，酌情行胆道引流术。

　　预后：轻症患者常在1周左右康复，不留后遗症。重症患者死亡率约15%，经积极抢救幸免于死的患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等并发症，遗留不同程度的胰腺功能不全。

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