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2020内科主治医师考试《专业知识》呼吸系统考点:支气管哮喘

中华考试网    2019-07-11   【

支气管哮喘

  一、概念

  支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现的高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。

  二、病因、发病机制

  (一)病因 哮喘是具有多基因遗传倾向的疾病,并受环境因素的影响较大。

  (二)发病机制 尚未完全阐明,目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。

  三、临床表现

  1.症状:

  (1)典型表现:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。常在夜间及凌晨发作和加重,可在数分钟内发作,经数小时至数天。用支气管舒张药后或自行缓解。

  (2)咳嗽变异性哮喘:以咳嗽为唯一的症状。

  (3)运动性哮喘,一些患者尤其是青少年,症状在运动后出现,称为运动性哮喘。

  2.体征:

  发作时胸部叩诊呈过清音,可闻及广泛的哮鸣音,呼气延长。重度哮喘发作时,哮鸣音也可消失,被称为“沉默肺”,常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

  四、实验室及其他检查

  1.痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞。

  2.肺功能检查 通气功能障碍,FVC正常或下降,FEV1、FEV1/FVC%以及PEF均下降;残气量及残气量与肺总量比值增加。

  支气管激发试验(+)

  支气管舒张试验(+)

  3.胸部X线 X线可见两肺透亮度增加,呈过度通气状态。

  4.特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高。

  5.动脉血气分析

  (1)发作时出现缺氧,PaCO2下降,pH上升。

  (2)病情进一步恶化,可同时出现缺氧和CO2滞留。

  五、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断标准

  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

  2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

  3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

  4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

  5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。

  符合1~4条或4、5条者,可以诊断为哮喘。

  (二)哮喘的分期及控制水平分级

  1.急性发作期:其分级见下表。

临床特点

轻度

中度

重度

危重

症状

步行或上楼时气短、可有焦虑

稍事活动气短,讲话常中断,时有焦虑

休息时气短,端坐呼吸,单字表达,常有焦虑、烦躁

不能讲话,嗜睡或意识模糊

哮鸣音

散在,呼吸末期

响亮、弥漫

响亮、弥漫

减弱乃至无

  支气管哮喘

 

轻度

中度

重度

危重度

脉率

<100次/分

100~120次/分

>120次/分

变慢或不规则

PaO2(吸空气)

正常

60~80mmHg

<60mmHg

胸腹矛盾运动

PaCO2

<45mmHg

≤45mmHg

>45mmHg

SaO2(吸空气)

>95%

91%~95%

≤90%

  2.非急性发作期

  亦称慢性持续期,指患者虽然没有哮喘急性发作,但在相当长的时间 内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状,可伴肺通气功能下降。

  (三)鉴别诊断

  1.左心衰竭引起的呼吸困难:过去称心源性哮喘,多有高血压、心脏病等病史和体征,咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,可闻及奔马律。X线检查见心脏增大、肺淤血征。若难以鉴别,可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱。忌用肾上腺素或吗啡。

  2.COPD。

  3.上气道阻塞 中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病,根据病史,特别是出现吸气性呼吸困难,痰细胞学或细菌学检查,胸部影像、支气管镜检查,常可明确诊断。

  4.变态反应性支气管肺曲菌病 痰嗜酸性粒细胞数增加,痰镜检或培养可查及曲菌。

  六、并发症

  气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作或感染可致慢性并发症,如慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病。

  七、治疗

  (一)确定并减少危险因素接触 患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。

  (二)药物治疗

  1.药物分类和作用特点 哮喘治疗药物分控制性药物和缓解性药物。

  哮喘治疗药物分类

  (1)糖皮质激素

  是目前控制哮喘最有效的药物。分吸入、口服和静脉用药。

  (2)β2受体激动剂:

  LABA:快速起效和缓慢起效两种。

  SABA:治疗哮喘急性发作的首选药物;

  LABA+ICS联合——目前最常用的哮喘控制性药物。

  (3)白三烯调节剂

  是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物,可作为轻度哮喘 ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药,尤适用于阿司匹林、运动性哮喘。

  (4)茶碱类药物

  是目前治疗哮喘的有效药物之一。静脉:氨茶碱首剂负荷剂量为4~6mg/kg,注射速度不宜超过0.25mg/(kg·min)。

  (5)抗胆碱药:分为SAMA(异丙托溴铵等)和长效抗胆碱药LAMA(噻托溴铵)。

  SAMA:哮喘急性发作的治疗,多与β2受体激动剂联合应用。

  LAMA:哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

  (6)抗IgE抗体:主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。

  2.急性发作期的治疗

  (1)轻度:经MDI吸入SABA,效果不佳可加缓释茶碱片,或加短效抗胆碱药气雾剂吸入。

  (2)中度:吸入SABA第1小时内可持续雾化吸入。联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。效果欠佳,尽早口服激素,同时吸氧。

  (3)重度至危重度

  ◆ 持续雾化吸入SABA,联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液

  ◆ 静脉茶碱类药物。

  ◆ 吸氧。

  ◆ 尽早静脉应用激素,待病情控制和缓解后改口服给药。

  ◆ 应适当补碱:pH<7.20合并代谢性酸中毒时。

  ◆ 经上述治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者,应及时给予机械通气治疗。

  3.慢性持续期的治疗

  哮喘长期治疗方案

第1级

第2级

第3级

第4级

第5级

哮喘教育、环境控制

按需使用短效β2受体激动剂

按需使用短效β2受体激动剂

控制性药物

选用1种

选用1种

在笫3级基础上选择1种或1种以上

在第4级基础上增加1种

低剂量ICS

低剂量ICS加LABA

 

 

白三烯调节剂

中等剂量ICS或高剂量ICS

 

 

 

低剂量ICS加白三烯调节剂

 

 

 

低剂量ICS加缓释茶碱

 

 

  4.免疫疗法 分为特异性和非特异性两种。

  八、教育与管理

  是提高疗效,减少复发,提高患者生活质量的重要措施。

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