2020内科主治医师考试《专业知识》重点知识点：主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄

　　一、病因

　　1.风湿性心脏病 炎症导致瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，因而瓣口狭窄。

　　2.先天性畸形。

　　3.老年性主动脉瓣钙化。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.呼吸困难 劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

　　2.心绞痛 重度主动脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。

　　3.晕厥 多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

　　(二)体征

　　1.心界 正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。

　　2.心脏杂音 典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚常伴震颤。

　　三、X线和超声心动图检查

　　1.超声心动图 可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小(常<15mm)，开放速度减慢。

　　2.X线检查 形状可略有变化，即左心缘下1/3处稍向外膨出;左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。

　　四、并发症

　　1.心律失常 10%可发生心房颤动。

　　2.心脏性猝死。

　　3.充血性心力衰竭 发生左心衰竭后自然病程，若不行手术治疗，50%的患者于2年内死亡。

　　4.感染性心内膜炎 不常见。

　　5.体循环栓塞 少见。多见于钙化性狭窄者。

　　6.胃肠道出血 多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。

　　五、治疗

　　(一)内科治疗

　　主要目的为预防感染性心内膜炎。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。

　　(二)手术治疗

　　1.人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。

　　手术指征：重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和(或)明显左心室功能不全，也应考虑手术。

　　2.直视下行瓣膜交界处分离术 适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，甚至包括无症状者。

　　3.经皮球囊主动脉瓣成形术

　　适应证包括：

　　①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者;

　　②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡;

　　③严重主动脉狭窄的妊娠妇女;

　　④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。

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　　4.经皮主动脉瓣置换术 在一些不适外科手术的高危患者中(如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤)使用。