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2020内科主治医师考试《专业知识》重点知识点:二尖瓣狭窄

来源:考试网    2019-07-05   【

二尖瓣狭窄

  概述

  正常二尖瓣口面积约4~6cm2。

  轻度狭窄 瓣口面积1.5~2.0cm2 。

  中度狭窄 瓣口面积1.0~1.5cm2 。

  重度狭窄 瓣口面积<1.0cm2 。

  一、病因

  1.风湿热 是二尖瓣狭窄的最常见病因。

  2.其他 主要为老年性二尖瓣环或环下钙化,以及婴儿或儿童的先天性畸形。

  二、临床表现

  (一)症状

  在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积<1.5cm2)时有临床症状。

  1.呼吸困难 为最常见的早期症状。推出其他表现。

  2.咯血

  (1)大咯血,通常见于严重二尖瓣狭窄,可为首发症状。

  (2)阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。

  (3)急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。

  (4)肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

  3.其他 咳嗽、声音嘶哑。

  (二)体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”,双颧绀红。

  1.二尖瓣狹窄的心脏体征

  ①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音,提示前叶柔顺、活动度好;如瓣叶钙化僵硬,则第一心音减弱,开瓣音消失;

  ②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音,局限,不传导;

  ③视诊心尖搏动正常或不明显。

  后面详述:二尖瓣面容及开瓣音

  理解:

  1.二尖瓣面容:严重二尖瓣狭窄患者,由于心排血量减低,长期淤血使面部的血流减慢,还原血红蛋白的含量增多组织缺氧。

  2.开瓣音(二尖瓣开瓣音)。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时,舒张早期血流自左心房快速流入左心室,弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止,引起瓣叶张帆性振动,产生拍击样声音。

  开瓣音意义:提示二尖瓣轻、中度狭窄,瓣膜弹性和活动性较好,常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全,则开瓣音消失。治疗手术。

  2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时,可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音,吸气时增强。

  三、X线和超声心动图检查

  1.超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

  2.X线检查 梨形心,心腰部(左房、肺动脉)膨隆。

  四、并发症

  1.房颤 较早期出现,最常见。

  2.急性肺水肿 严重并发症。

  3.血栓栓塞 20%患者有体循环栓塞,其中最多的是脑栓塞。

  4.右心衰竭 晚期并发症。

  5.感染性心内膜炎 少见。

  6.肺部感染常见。

  五、治疗

  (一)一般治疗

  1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。

  2.预防感染性心内膜炎。

  3.无症状者避免剧烈体力活动,定期(6~12个月)复查。

  4.呼吸困难者应减少体力活动,限制钠盐摄入,口服利尿剂,避免和控制诱发急性肺水肿的因素,如急性感染、贫血等。

  (二)并发症的处理

  1.大量咯血 应取坐位,用镇静剂,静脉注射利尿剂,以降低肺静脉压。

  2.急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意:

  (1)避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物。

  (2)正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益,仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。

  3.心房颤动 治疗目的为控制心室率,争取恢复和保持窦性心律,预防血栓栓塞。

  4.预防栓塞 若无禁忌,无论是阵发性还是持续性房颤,均应长期口服华法林抗凝,达到2.5~3.0的国际标准化比值(INR),以预防血栓形成及栓塞时间发生。

  (三)手术治疗

  当二尖瓣口有效面积<1.5cm2,伴有症状,尤其症状进行性加重时,应用介入或手术方法扩大瓣口面积,减轻狭窄。

  1.经皮球囊二尖瓣成形术 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

  2.二尖瓣分离术。

  3.人工瓣膜置换术 适应证为

  ①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形,不宜做分离术者;

  ②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

  总结二尖瓣狭窄重点

  1.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。

  2.舒张期中晚期杂音,第一心音亢进、开瓣音(发生在舒张期)、Graham-Steel杂音。

  3.常见 房颤;脑栓塞;严重-肺水肿;晚期-右心衰。

  4.最重要的检查 超声心动图。

  问题:

  1.二尖瓣狭窄左心还是右心增大?

  2.右心衰竭呼吸困难加重还是减轻?

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